Anforderungen an die Leistungsentscheidung der Krankenkasse

§ 12 Abs. 1, § 27 Abs. 1 § 39 Abs. 1 Satz 2 und 3, § 40, § 76 Abs. 1 Satz 2, § 109 Abs. 4 Satz 3, § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; § 17c Abs. 2 KHG; PrüfvV 2017

1. Für die Darlegung der wesentlichen Gründe im Rahmen der nach § 8 PrüfvV 2017 zu treffenden Leistungsentscheidung kann es ausreichend sein, wenn sich die Krankenkasse im Wesentlichen auf die Ausführungen von Gutachern des MDK bezieht, soweit für das Krankenhaus deutlich wird, warum ein Erstattungsanspruch nach Auffassung der Krankenkasse bestehen soll.
2. Soweit im Einzelfall die tatsächlich durchgeführte vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen ist, jedoch eine stationäre Rehabilitationsbehandlung erforderlich gewesen wäre, sind die Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens nicht anwendbar.
3. In einer solchen Konstellation kommt ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses nur dann in Betracht, wenn die Voraussetzungen des Notfallrehabilitationsvergütungsanspruches vorliegen.

(amtliche Leitsätze)

SG Ulm, Urt. v. 27.05.2024 – S 10 KR 3027/21 –