Auffälligkeitsprüfung und Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Abrechnungen des Krankenhauses.

§ 275 Abs. 1, § 275 Abs. 1 c, § 276 SGB V.

1. Das SGB V unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik in §§ 275 Abs. 1, 275 Abs. 1 c und 276 SGB V die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den Prüfungen bei Auffälligkeiten.

2. Die Auffälligkeiten, die zu einer Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (mDK) verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf und folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich behandelt.

3. Das Gesetz überantwortet den Krankenkassen die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung. Das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit dient dazu, die Einhaltung der gesetzlichen und untergesetzlichen Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen.

4. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle wird nicht dadurch verlassen, dass die Krankenkasse unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob ihr das Krankenhaus für die Abrechnung zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat.

5. Der Senat vermag den abweichenden Auffassungen in der Instanzenrechtsprechung und der Literatur nicht zu folgen.

6. Die Einfügung des Satzes 4 in § 275 Abs. 1 c SGB V durch das Krankenhausstrukturgesetz – KHSG – gilt ab 1. Januar 2016 und nicht rückwirkend.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R –
(Vorinstanzen: LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 17.2.2016 – L 16/4 KR 208/13 –; SG Hannover, Urt. v. 11.4.2013 – S 2 KR 188/11 –)