Aufwandspauschale (§ 275 Abs. 1 c SGB V) bei Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit

§ 69 Abs. 1 Satz 3, § 275 Abs. 1 Nr. 1, § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V
§ 288 Abs. 1 BGB
Art. 20 Abs. 3, Art. 97 Abs. 1 GG

1. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil keine „Auffälligkeitsprüfung“, sondern eine „Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“ gewesen sein könnte (entgegen BSG, Urteil vom 1.7.2014 – B 1 KR 29/13 R –). Für die Annahme des 1. Senats des BSG, dass es neben dem Verfahren nach § 275 Abs. 1 c SGB V i. V. m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG ungenau „Auffälligkeitsprüfung“ genannt) ein weiteres Prüfregime („Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit“) für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK gebe, welches nicht den Beschränkungen und Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1 c SGB V unterliege, fehlt eine gesetzliche Grundlage. Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher – unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts – gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz ( Art. 20 Abs. 3 und Art 97 Abs. 1 GG)

2. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V entsteht unabhängig davon, ob die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung oder unzureichende bzw. fehlerhafte Angaben Anlass zur Einleitung der MDK- Prüfung gehabt hat (Anschluss an SG Mainz, Urteil v. 14.6.2013 – S 17 KR 58/12; SG Speyer, Urteil v. 18.6.2014 – S 19 KR 229/12; Fortführung SG Mainz, Urteil v. 19.9.2014 – S 3 KR 35/14; entgegen BSG, Urteil v. 19.9.2014 – B 1 KR 1/10 R –). Der Anspruch ist insbesondere auch dann nicht ausgeschlossen, wenn eine nicht erlöswirksame sekundäre Fehlbelegung in der Abrechnung nicht berücksichtigt wurde (Fortführung SG Mainz, Urteil v. 22.10.2014 – S 3 KR 288/14)

3. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale ist während des Verzugs nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i. V. m. § 288 Abs. 1 BGB in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen. Der Anspruch ist nicht auf Prozesszinsen beschränkt (Anschluss an SG Speyer, Urteil v. 18.6.2014–S 19 KR 229/12 –; Fortführung SG Mainz, Urt. v. 19.9.2014 – S 3 KR 35/14 –; entgegen BSG v. 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 R –).

4. Zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Anspruchs auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V.

(amtliche Leitsätze)

SG Mainz, Urt. v. 4.5.2015 – S 3 KR 428/14 –.