Auslegung von OPS-Kodes; monokausale Kodierung

§ 7, § 9, § 11 KHEntgG; § 17b KHG; § 109 Abs. 4 Satz 1 SGB V; § 387 BGB

1. Eine Sphinkterplastik gehört nicht regelmäßig zur Exzision einer Analfistel. Sie ist auch bei einem Verschluss aufgrund der unmittelbar vorangegangenen Exzision nicht der Exzision immanent. Vielmehr stellt sei einen besonderen Aufwand bzw. sogar den leitenden Eingriff dar.

2. Anzuwenden ist die Prozedur OPS 5-496.3.

3. Es liegt darin kein Verstoß gegen den Grundsatz der monokausalen Kodierung.

4. Der Hinweis im OPS 2016 hierzu hat klarstellende Funktion.

5. Die Entscheidung über die Kodierung stellt eine juristische Entscheidung dar. Das Gericht kann jedoch vor allem zur Klärung des Operationsgeschehens, der üblichen OP-Praxis oder zur Feststellung von Besonderheiten des Einzelfalles bzw. des Aufwandes ein medizinisches Sachverständigengutachten einholen.

(amtliche Leitsätze)

LSG München, Urt. v. 11.7.2018 – L 4 KR 488/17 –
(Vorinstanz: SG München, Urt. v. 7. 7. 2014 – S 29 KR 170/15 –)