Beginn der Prüffrist in § 275 Abs. 1c SGB V

§ 39 Abs. 1, § 275 Abs. 1 Nr. 1, § 275 Abs. 1c, § 301 Abs. 1 SGB V

1. Die Vergütung einer Krankenhausleistung wird erst dann fällig, wenn die Daten nach § 301 SGB V von dem Krankenhaus voll- ständig übermittelt worden sind. Hierzu gehört die medizinische Begründung nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V, wenn eine vollstationäre Behandlung in den Fällen erfolgt ist, in denen regelhaft eine ambulante Behandlung ausreichend ist, um den Grund der Aufnahme festzustellen.
2. An den Inhalt der medizinischen Begründung im Sinne von § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V sind keine hohen Anforderungen zu stellen. Sie muss zutreffend und richtig sein. Insofern kommt der medizinischen Begründung eine reine Ordnungsfunktion zu. Die Mitteilung eines Kriteriums nach AOP-Katalog kann im Einzelfall ausreichen.
3. Lässt die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus erkennen, dass die Daten vollständig sind, und zweifelt sie aufgrund derer an der Erforderlichkeit der stationären Behandlung, hat sie im Prüfverfahren das „Ob“ der vollständigen Datenübermittlung hin zum „Wie“ überschritten, so dass die Prüffrist nach § 275 Abs. 1c SGB V in Gang gesetzt wird.
4. Nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist in § 275 Abs. 1c SGB V ist das Krankenhaus nicht mehr verpflichtet, die vollständigen Patientenunterlagen vorzulegen; das Gericht prüft die von der Krankenkasse behauptete primäre Fehlbelegung nur anhand der vom Krankenhaus bereits vorgelegten Unterlagen (im Anschluss an BSG v. 22.6.2022 –B1KR19/21 R –).

(redaktionelle Leitsätze)

SG Magdeburg, Urt. v. 17.02.2023 – S 34 KR 1296/18 –