Bestimmtheit der Mitteilung des Erstattungsanspruchs durch die Krankenkasse nach § 8 PrüfvV

§ 109 Abs. 4 Satz 3, § 275 Abs. 1c SGB V; § 17 Abs. 2 KHG; § 8 Satz 1 und 3 PrüfvV 2016

1. Für die Mitteilung des Erstattungsanspruchs nach § 8 PrüfvV ist es grundsätzlich erforderlich, dass die Krankenkasse den Anspruch in konkreter Höhe geltend macht.
2. Eine Mitteilung der konkreten Höhe des Anspruchs kann grundsätzlich nicht darin gesehen werden, dass eine Krankenkasse vollumfänglich auf ein Gutachten des MDK verweist, welches auch eine Übersicht der Groupingergebnisse mit Vergütungsvergleich zwischen der Abrechnung des MDK und der Abrechnung des Krankenhauses enthält. Eine entsprechende Auslegung der Mittelung der Krankenkasse muss zumindest dann ausscheiden, wenn krankenhausindividuelle Zu- und Abschläge zu berechnen sind, solche vom MDK nicht eingerechnet werden und den Beteiligten dadurch von vornherein bewusst ist, dass das vom MDK festgestellte Groupingergebnis nicht mit der Höhe des tatsächlichen – korrigierten – Vergütungsbetrages identisch sein kann.
3. Bei der elfmonatigen Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV handelt es sich nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist. Unterbleibt eine fristgemäße Mitteilung, ist die Krankenkasse mit Einwendungen ausgeschlossen und nicht zur Verrechnung berechtigt.

(amtliche Leitsätze)

SG Rostock, Urt. v. 4.5.2023 –S11KR151/21 –