Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch Krankenkasse; Dokumentationserfordernisse beim OPS 8.550

§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG; FPV 2009; § 39 Abs. 1, § 109 Abs. 4 Satz3SGBV;§128Abs.2SGG;Art.19Abs.4,Art103Abs.1GG

1. Einer gerichtlichen Entscheidung dürfen nur solche Tatsachen zugrunde gelegt werden, zu denen die Beteiligten Stellung nehmen konnten.

2. Zu Tatsachen und Beweismitteln, die das Gericht von Amts wegen in den Prozess einführt und die es bei seiner Entscheidung berücksichtigen will, hat es die Beteiligten zu hören.

3. Hierzu gehören auch die vollständigen Behandlungsunterlagen, wenn das Gericht sie im Vergütungsrechtsstreit verwertet. Der Krankenkasse steht deshalb ein Recht auf Einsicht in die Behandlungsunterlagen zu.

4. Das Einsichtsrecht der Krankenkasse wird nicht dadurch beseitigt, dass das Gericht dem MDK Einsicht in die Behandlungsunterlagen gewährt hat.

5. Untersagt das Krankenhaus die Weitergabe der Behandlungsunterlagen an die Krankenkasse, darf das Gericht diese nicht zum Gegenstand des Rechtsstreits machen. Es muss dann eine Beweislastentscheidung zu Lasten des Krankenhauses treffen.

6. Beim OPS 8–550.. sind konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung einschließlich der personenbezogenen Benennung aller teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen Behandlungsleitung zu dokumentieren.

7. Die Teamabstimmung muss aus der Dokumentation als qualifizierte konkrete Handlungsanleitung klar ersichtlich hervorgehen.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 19.12.2017 – B 1 KR 19/17 R –
(Vorinstanzen: LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 14.12.2016 – L 5 KR 4875/14 –, KRS 2017, 103 ff; SG Stuttgart, Urt. v. 24.7.2014 – S 9 KR 2387/12 –)