Fälligkeit der Krankenhausvergütung bei substantiierten Einwendungen der Krankenkasse gegen die Abrechnung

§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V; § 15 Abs. 1 Satz 1 LV NRW

1. Sieht ein Landesvertrag (§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V) vor, dass die Krankenkasse verpflichtet ist, den vom Krankenhaus formal ordnungsgemäß in Rechnung gestellten Betrag innerhalb einer bestimmten Frist zu zahlen, kann die Krankenkasse die Bezahlung nicht mit der Begründung verzögern, es müsse zunächst die Richtigkeit der Abrechnung oder der wirtschaftlichen Leistungserbringung geprüft werden.
2. Substantiierte Einwendungen gegen die Abrechnung kann das Krankenhaus in einem Prüfverfahren durch den MDK und auch in einem gerichtlichen Verfahren erheben; sie müssen nicht innerhalb der landesvertraglichen Zahlungsfrist erfolgen.
3. Es kann der Krankenkasse aber nicht verwehrt werden, die Zahlung der Krankenhausvergütung zu verweigern, wenn und soweit für sie feststeht, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht.
4. Stellt sich im Prozess die Unrichtigkeit der Auffassung der Krankenkasse heraus, hat sie dem Krankenhaus den aus der Zahlungsverweigerung erwachsenen Schaden zu ersetzen.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 12.12.2023 – B 1 KR 1/23 R –
(Vorinstanzen: LSG NRW, Urt. v. 01.09.2022 – L 16 KR 746/20 –; SG Gelsenkirchen, Urt. v. 09.10.2020 – S 11 KR 415/18 –)