Fälligkeit des Anspruchs auf Krankenhausvergütung; Nichterfüllung von Informationspflichten des Krankenhauses

§ 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V

1. Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung ist Grundvoraussetzung für die Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung der Krankenhausbehandlung.
2. Eine solche formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen.
3. Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist (hier: Wechsel des Herzschrittmachers), nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung geben können.
4. Allein aus der übermittelten Hauptdiagnose, den übermittelten OPS-Kodes, den übermittelten Nebendiagnosen und dem Alter des Patienten ergibt sich nicht die Notwendigkeit der stationären Behandlung, wenn der erfolgte Eingriff im AOP-Katalog gelistet ist.

(redaktionelle Leitsätze)

LSG NRW, Urt. v. 16.08.2023 –L10KR941/21 KH –
(Vorinstanz: SG Düsseldorf, Urt. v. 24.08.2021 – S 11 KR 2051/20 –)