Fallzusammenführung nach dem seit dem 1. Januar 2019 bestehenden Rechtszustand

§ 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG; § 17b Abs. 2 Satz 2 Halbsatz 2 KHG, § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV 2019

1. Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots im Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus ist in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG abschließend dem Gesetzgeber und den Vertragsparteien der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) zugewiesen.
2. Die Vertragsparteien der FPV haben einen weiten Gestaltungsspielraum. Sie können aus Gründen der Vereinfachung und Praktikabilität Verallgemeinerungen in Form von Generalisierungen, Pauschalierungen oder Standardisierungen vornehmen.
3. Die gerichtliche Überprüfung beschränkt sich darauf, ob die Vertragsparteien ermächtigungskonform von der Regelung in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG Gebrauch gemacht haben.
4. Die von den Vertragsparteien der FPV 2019 festgelegen Ausnahmen von der Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 FPV 2019 sind nicht zu beanstanden. 5. Die vom Senat entwickelten Grundsätze zur Vergütung nach Maßgabe des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens sind jenseits des Geltungsbereichs des § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG weiterhin anzuwenden.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 11.05.2023 –B1KR10/22 R –
(Vorinstanzen: LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 7.4.2022 – L 5 KR 212/ 21 –; SG Koblenz, Urt. v. 23.9.201 –S1KR101/21 –)