Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten bei Rückausnahme von der Fallzusammenführung

§ 8 Abs. 5 KHEntgG
§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 2 Abs. 1 Satz 1 und 2, § 4 Abs. 3, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V
§ 2 FPV 2011

1. Die Anwendbarkeit des Wirtschaftlichkeitsgebots im einzelnen Behandlungsfall wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass die Vertragsparteien der FPV in § 2 FPV 2011 i. V. m. § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG und § 8 Abs. 5 KHEntgG Regelungen über die Fallzusammenführung vereinbart und in § 2 Abs. 2 Satz 2 FPV 2011 eine Rückausnahme von der Fallzusammenführung vorgenommen haben.

2. Die Rückausnahme hat zur Folge, dass es bei der konkreten Wirtschaftlichkeitsprüfung im Einzelfall verbleibt.

3. Die preisrechtlichen Regelungen der FPV 2011 sind nicht in der Lage, aus eigenem Geltungsrund das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 und des § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V einzuschränken. 4. Versicherte dürfen nicht entlassen werden, wenn in einem überschaubaren Zeitraum Klarheit darüber geschaffen werden kann, ob eine Fortsetzung der stationären Behandlung medizinisch geboten ist.

5. Der Senat geht davon aus, dass in der Regel ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar anzusehen ist.

6. Ist absehbar, dass die Fortsetzung der stationären Behandlung binnen zehn Tagen in Betracht kommt, muss das Krankenhaus den Versicherten entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot entweder in der stationären Behandlung belassen oder ihn beurlauben. 7. Für eine Beurlaubung ist nicht erforderlich, dass die Initiative dafür vom Patienten ausgehen muss.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 26.04.2022 – B 1 KR 14/21 R –
(Vorinstanzen: LSG Hamburg, Urt. v. 25.02.2021 – L 1 KR 114/19 –; SG Hamburg, Urt. v. 10.09.2019 – S 8 KR 1059/16 WA –)