Grenzen des Erstattungsanspruchs der Krankenkasse wegen unzulässiger Rechtsausübung

§ 69 Abs. 1 Satz 3, § 109 SGB V § 242 BGB

1. Zahlt die Krankenkasse nach Einschaltung des MDK und nachfolgender vollständiger Begleichung des Rechnungsbetrages einer Krankenhausbehandlung auch die Aufwandspauschale, begründet das bei dem Krankenhaus das Vertrauen, dass die Prüfung damit endgültig abgeschlossen ist.

2. Hatte die Krankenkasse bis zur Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 23. Juni 2015 zum Mindestalter von geriatrischen Patienten in allen Fällen die Kodierung der frührehabilitativgeriatrischen Komplexbehandlungen nicht von der Erreichung eines Mindestalters der Patienten abhängig gemacht, steht einer späteren Erstattungsforderung der Krankenkasse der Einwand unzulässiger Rechtsausübung entgegen.

3. Die Krankenkasse ist ferner mit Erstattungsforderungen wegen sachlich-rechnerischer Unrichtigkeit von Krankenhausrechnungen ausgeschlossen, wenn sie die Vergütungen vor der erstmaligen Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 1. Juli 2014 zur Unterscheidung zwischen einer Auffälligkeitsprüfung und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gezahlt hat.

(redaktionelle Leitsätze)

LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 26.8.2020 – L 9 KR 462/17 –