Kodierung der Hauptdiagnose; Begriffe „Krankheit“ und „Symptom“

§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 3 KHEntgG DKR D002f

1. Bei der Abrechnung von Krankenhausbehandlung nach Fallpauschalen sind für die Hauptdiagnose im Sinne der DKR D002f die Begriffe „Krankheit“ und „Symptom“ allein nach den Abrechnungsvorschriften zu bestimmen, nicht nach einem außerhalb der Abrechnungsbestimmungen liegenden Maßstab im Sinne eines besonders qualifizierten medizinisch-wissenschaftlichen Verständnisses des Krankheitsgeschehens (BSG, Urteils vom 20. März 2018 – B 1 KR 25/17 R – juris).

2. Nach dem Regelungssystem von DKR D002f und ICD-10 ist von einem „Symptom“ auszugehen, wenn dieses im Kapitel XVIII ICD-10 (Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind) erfasst ist. Dagegen handelt es sich im Sinne der Abrechnungsvorschriften um eine „Krankheit“, wenn die entsprechende Diagnose in einem als solchen bezeichneten „Krankheiten“-Kapitel erfasst wird, auch wenn dieser nach qualifiziertem medizinisch-wissenschaftlichen Verständnis wiederum eine weitere Krankheitsursache zugrunde liegt.

3. Zu verschlüsseln ist der Kode für die spezifische Erkrankung (DKR S. XVII).

(amtliche Leitsätze)

LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 24.04.2020 – L 4 KR 3159/18 –
(Vorinstanz: SG Freiburg, Urt. v. 18.07.2018 – S 2 KR 5336/15 –)