Kodierung der Hauptdiagnose · Keine Berufung auf Entreicherung gegenüber Erstattungsanspruch der Krankenkasse

§ 17 b KHG
§ 1 Abs. 1, § 4, § 7 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1, § 15 Abs. 2 KHEntgG
§ 39 Abs. 1, § 69, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V
DKR (2005) Nr. D002d
§ 818 Abs. 3 BGB
§ 103, § 164 Abs. 2 SGG

1. Die „Veranlassung“ in den Deutschen Kodierrichtlinien (Nr. D002d) als maßgebliches Kriterium für die Kodierung der Hauptdiagnose meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens. Maßgebend ist dabei die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung.

2. Bestehen bei der Aufnahme im Krankenhaus zwei oder mehrere Krankheiten oder Beschwerden, die jeweils für sich genommen bereits stationärer Behandlung bedürfen, kommt es für die Kodierung der Hauptdiagnose darauf an, welche von ihnen bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis hauptsächlich die stationäre Behandlung erforderlich machte. Das ist die Diagnose mit dem größten Ressourcenverbrauch.

3. Diagnosen, die erst nach der Aufnahme eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit begründen, sind für die Kodierung der Hauptdiagnose irrelevant. Insbesondere kommt es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch hat.

4. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung.

5. Das Krankenhaus kann gegen den Erstattungsanspruch der Krankenkasse wegen rechtsgrundloser Überzahlung einer Krankenhausvergütung nicht die Einrede der Entreicherung (§ 69 SGB V i. V. m. § 818 Abs. 3 BGB) mit der Begründung erheben, ein Teil der Erstattungsforderung sei bereits über den Zahlbetragsausgleich nach § 15 Abs. 2 KHEntgG an die Krankenkasse zurückgeflossen. Die budgetrechtlich vorgesehenen Ausgleichsmechanismen sind von den Vergütungs- und Erstattungsansprüchen für einzelne Behandlungsfälle vollständig abgekoppelt.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 21.4.2015 – B 1 KR 9/15 R –
(Vorinstanzen: LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 16.1.2014 – L 16 KR 177/09 –; SG Dortmund, Gerichtsbescheid v. 8.7.2009 – S 13 KR 24/07 –)