Leistungsumfang der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung

§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG
§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 11 KHEntgG
§ 39 Abs. 1 Satz 2, § 69, § 109 Abs. 4 Satz 3, § 275 Abs. 1 Nr. 1, § 301
Abs. 1 SGB V
§ 362 BGB
OPS 8-550

1. Die Abrechnungsbestimmungen des DRG-Systems sind eng am Wortlaut orientiert auszulegen. Eine Fallpauschale – hier DRG B44Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) – ist daher schon dann nicht abrechenbar, wenn auch nur eine Teilleistung – hier: standardisiertes geriatrisches Assessment – nicht erbracht wurde.

2. Wird die Leistungslegende einer DRG-Fallpauschale geändert, wirkt sich dies auf bereits abgeschlossene Behandlungen grundsätzlich nicht aus.

3. Stellt ein gerichtlich veranlasstes medizinisches Sachverständigengutachten fest, dass die Leistungslegende einer DRG-Fallpauschale vollständig erfüllt sei, ist dies unbeachtlich, wenn schon nach den Angaben des Krankenhauses eine Teilleistung nicht erbracht wurde.

4. Soweit der MDK bei seiner Prüfung der Behandlungsunterlagen und/oder bei einer Krankenhausbegehung der Krankenkasse bis dahin verborgene Auffälligkeiten feststellt, die über einen eingeschränkten Prüfauftrag hinausgehen, entfaltet der Prüfauftrag keine Sperrwirkung. Der MDK darf und muss dann – gegebenenfalls nach Rückfrage bei der Krankenkasse – weitere Ermittlungen anstellen (vgl. BSG vom 17.12.2013 – B 1 KR 14/13 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 15).

5. Allein die der Krankenkasse eingeräumte Möglichkeit, auch nach sofortiger Begleichung einer Krankenhausrechnung Beanstandungen sachlicher und rechnerischer Art geltend zu machen und Differenzbeträge ggf. zu verrechnen, führt nicht dazu, dass jede Zahlung einer Krankenkasse auf eine Vergütungsforderung eines Krankenhauses auch ohne ausdrückliche Erklärung mit einem Vorbehalt versehen ist (vgl. BSG vom 1.7.2014 – B 1 KR 2/13 R).

(amtliche Leitsätze)

LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 17.12.2014 – L 9 KR 324/12 –

(Vorinstanz: SG Cottbus, Urt. v. 8.6.2012 – S 12 KR 42/10 –)