Nachforderung des Krankenhauses nach bereits erteilter Schlussrechnung

§ 69 Abs. 1 Satz 3, § 112 Abs. 1, § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V § 242 BGB

1. Ist die Schlussrechnung des Krankenhauses offensichtlich unschlüssig, kann eine Rechnungskorrektur auch nach Ablauf des folgenden Haushaltsjahres erfolgen.

2. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zugunsten des Krankenhauses besteht.

3. Beauftragt die Krankenkasse den Medizinischen Dienst (MDK) mit der Überprüfjung einer Auffälligkeit und informiert dieser die Krankenkasse über einen ins Auge springenden Korrekturbedarf, muss die Krankenkasse diese Information berücksichtigen.

4. Die Divergenz zwischen Rechnung und den nach § 301 SGB V übermittelten Daten stellt noch keinen offensichtlichen Abrechnungsfehler dar, wenn die Korrektur der Abrechnung weitere Sachverhaltskenntnisse erfordert (hier: für die Abrechnung eines Zusatzentgelts).

5. Streitet ein Krankenhaus über die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Vergütung und legt es hierbei den vollständigen Behandlungsablauf offen, ist es nicht gehindert, im Laufe des Rechtsstreits zur Begründung seiner Forderung eine unzutreffende Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung auszutauschen.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 19.11.2019 – B 1 KR 10/19 R –
(Vorinstanzen: LSG Hamburg, Urt. v. 24.1.2019 – L 1 KR 46/17 –; SG Hamburg, Urt. v. 10.4.2017 – S 21 KR 2381/13 –)