Nachträgliche Änderung einer elektronischen Dokumentation

§ 630c, § 630f, § 823 BGB

1. In § 630 Abs. 2 Satz 1 BGB sind die vom Senat entwickelten Grundsätze zur therapeutischen Aufklärung bzw. Sicherungsaufklärung kodifiziert worden. Diese Grundsätze gelten inhaltlich unverändert fort; neu ist lediglich die Bezeichnung als Informationspflicht.

2. Der Umfang der Dokumentationspflicht ergibt sich aus § 630f Abs. 2 BGB. Eine Dokumentation, die aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist, ist auch aus Rechtsgründen nicht geboten.

3. Einer elektronischen Dokumentation, die nachträgliche Änderungen entgegen § 630f Abs. 1 Satz 2 und 3 BGB nicht erkennbar macht, kommt keine positive Indizwirkung dahingehend zu, dass die dokumentierte Maßnahme von dem Behandelnden tatsächlich getroffen worden ist.

(amtliche Leitsätze)

BGH, Urt. v. 27.04.2021 – VI ZR 84/19 –

(Vorinstanzen: OLG Oldenburg, Urt. v. 06.02.2019 – 5 U 29/18 –; LG Aurich, Urt. v. 19.01.2018 – 5 O 755/15 –)