Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien

§ 136 Abs. 1, § 137 Abs. 1 SGB V

1. § 137 Abs. 1 SGB V in der ab dem 01.01.2016 gültigen Fassung steht einem Automatismus zwischen Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien und vollständigem Vergütungsausschluss entgegen.
2. Es obliegt der Regelungskompetenz des G-BA, ob er jede in einer Richtlinie nach § 136 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V enthaltene Vorgabe als Mindestanforderung mit der Folge eines Vergütungswegfalls bei Nichterfüllung einstuft oder dies unterlässt bzw. weitere Differenzierungen vornimmt.
3. Ein vollständiger Wegfall des Vergütungsanspruchs als schärfstes Sanktionsmittel kann nur dann Folge einer Nichterfüllung von Mindestanforderungen sein, wenn dies die jeweils ein schlägige Einzelrichtlinie des G-BA unter speziell geregelten und im betreffenden Einzelfall erfüllten Voraussetzungen themenspezifisch vorsieht. Etwas anderes gilt nur, wenn das Gesetz einen Vergütungswegfall – wie z. B. in § 136b Abs. 5 Satz 2 SGB V hinsichtlich eines Verstoßes gegen Mindestmengenregelungen – selbst vorgibt.

(amtliche Leitsätze)

LSG Sachsen-Anhalt, Urt. v. 12.10.2023 – L 6 KR 75/1 –
(Vorinstanz: SG Halle/Saale, Urt. v. 13.07.2021 – S 8 KR 7943/19 –)