Prognose des Krankenhausträgers über die Erreichung der erforderlichen Mindestmenge

§ 136b Abs. 4 Satz 3 bis 8 SGB V § 4 Abs. 2, § 5 Abs. 3 GBA-MmR

1. Der Wortlaut des § 136b Abs. 4 Satz 3 SGB V setzt für die Zulässigkeit der Leistungserbringung als einzige Tatbestandsvoraussetzung ausdrücklich nur die Prognose durch den Krankenhausträger gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen voraus.

2. Wird die Prognose des Krankenhausträgers nicht widerlegt oder hat die Widerlegung durch die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen (§ 136b Abs. 4 Satz 6 SGB V) keinen Bestand, kann das Krankenhaus die mindestmengenbelegten Leistungen – bei Vorliegen der übrigen Leistungsvoraussetzungen – zu Lasten der Krankenkasse des behandelten Versicherten erbringen. Eine positive Entscheidung über die Erfüllung der Mindestmengenregelung im prognostizierten Kalenderjahr durch die Landesverbände oder – im Streit über die Widerlegung – durch das Gericht ist nicht erforderlich.

3. Der Bescheid der Landesverbände über die Widerlegung der Prognose des Krankenhausträgers ist ein Verwaltungsakt. Er muss sich auf konkrete, objektive Umstände stützen. Bei Zweifeln an der Prognose sind die Landesverbände zur Amtsermittlung verpflichtet.

4. Kann der Krankenhausträger die Erreichung der erforderlichen Mindestmenge nicht nur für das vorausgegangene, sondern auch für das laufende Kalenderjahr belegen, zum Beispiel durch geplante Operationen für bereits in der Behandlung befindliche Patienten, ist seine Prognose für das nächste Kalenderjahr nicht widerlegt.

(redaktionelle Leitsätze)

LSG Niedersachsen-Bremen, Urt. v. 16.06.2020 – L 16 KR 64/20 –, nicht rechtskräftig