Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung bei Auffälligkeiten

§ 112 Abs. 1, § 301 SGB V
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vom 23.4.2002
§ 275 Abs. 1c SGB 5 vom 26.3.2007
§ 276 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 2 SGB V vom 13.6.1994
§ 45 Abs. 2 SGB I
§ 204 Abs. 1 Nr. 1, § 242, § 812, § 814 BGB
§ 254 ZPO, § 301 Abs. 1 ZPO
Art. 3 Abs. 1, Art. 20 Abs. 3 GG

1. Eine Auffälligkeit im Sinne des § 275 Abs. Nr. 1 Nr. 2 SGB V liegt vor, wenn die Abrechnung des Krankenhauses und die vom Krankenhaus an die Krankenkasse übermittelten Daten Fragen aufwerfen, die die Krankenkasse ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung nicht beantworten kann.

2. Jede Auffälligkeit begründet einen Anfangsverdacht, der die Krankenkasse zu einer umfassenden Prüfung berechtigt; es bedarf weder eines „konkreten“ Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der Krankenkasse bewiesen werden.

3. Es ist das Grundprinzip des DRG-Systems, monokausal einen durchgeführten Eingriff möglichst mit allen Einzelaspekten in einem Kode abzubilden.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 1.7.2014 – B 1 KR 48/12 R –
(SG Saarland, Gerichtsbescheid v. 22.2.2011 – S 23 KR 491/10 –;
LSG Saarland, Urt. v. 18.4.2012 – L 2 KR 32/11 –)