Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung durch den MDK

§ 12 Abs. 1, § 39 Abs. 1 Satz 2, § 109 Abs. 4 Satz 3, § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, § 275 Abs. 1 Nr. 1, § 275 Abs. 1c Satz 1, § 275 Abs. 1c Satz 2, § 275 Abs. 1c Satz 3, § 301 Abs. 1 SGB V § 7, § 8 Abs. 7 Satz 2, § 8 Abs. 7 Satz 3, § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG § 17b KHG

1. Die Überprüfung der Krankenhausbehandlung nach § 275 Abs. 1c SGB V setzt eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus.

2. Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse aufgrund der ihr nach § 301 SGB V übermittelten Daten Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht hat.

3. Wenn der MDK dagegen lediglich im Rahmen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung eingeschaltet wird, gelten weder die 6-Wochen-Frist noch die Regelung über die Aufwandspauschale in § 275 Abs. 1c SGB V; das Überprüfungsrecht der Krankenkassen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterliegt einem eigenen Prüfregime.

4. Lässt die Krankenkasse die korrekte Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der Fallpauschalen-Abrechnungsbestimmungen (hier: Kodierung der Hauptdiagnose) überprüfen, handelt es sich um die Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung.

5. Das Gebot der zeitnahen Prüfung und das allgemeine Beschleunigungsgebot gelten in solchen Fällen nicht.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 1.7.2014 – B 1 KR 29/13 R
(Vorinstanzen: SG Mainz, Urt. v. 6.11.2012 – S 16 KR 465/10 –; LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 19.9.2013 – L 5 KR 343/12 –)