Umfang der Dokumentation beim OPS 8.984.0

§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 und 3 KHEntgG
8-984.0 OPS 2018

1. Bei der Dokumentation im Rahmen der Fallkonferenz darf auf medizinisches Vorwissen zurückgegriffen werden, so dass bei der Dokumentation bei der Behandlung eines Diabetes mellitus Typ I die Vorgabe „Insulin anpassen“ ausreichend konkret und patientenbezogen ist. Bei dem angestrebten Normalwert bzw. Korridor handelt es sich um medizinisches Vorwissen, welches ein Krankenhaus voraussetzen darf.

2. Bei der Verwendung von allgemeinen Formulierungen bzw. Globalzielen müssen im Rahmen der Beurteilung einer ausreichenden Dokumentation die bereits erreichten und in der Fallkonferenz dokumentierten Behandlungsergebnisse Berücksichtigung finden. Ergibt sich im Zusammenspiel von Behandlungsergebnissen und -zielen, dass es sich um konkrete und patientenbezogene Behandlungsziele handelt, sind diese ausreichend dokumentiert.

3. Je medizinisch komplexer die Behandlung ist, umso konkreter und umfassender müssen die Behandlungsziele dokumentiert werden.

(amtliche Leitsätze)

SG Darmstadt, Urt. v. 23.08.2021 – S 8 KR 361/20 –