Unwirtschaftliches Fallsplitting

§ 1 Abs. 7, § 2 FPV; § 2 Abs. 1 Satz 1, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V

1. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und gegebenenfalls zu nutzen.

2. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativerhalten angefallen wäre.

3. Will der Patient vor einem operativen Eingriff eine Zweitmeinung einholen, muss das Krankenhaus den Patienten über die Möglichkeit einer Beurlaubung aufklären, wenn medizinische Gründe nicht entgegenstehen.

4. Die bloße Beurlaubung ist gegenüber der Entlassung die rechtlich gebotene wirtschaftliche Durchführung der Behandlung, wenn der Therapieplan des Krankenhauses eine Wiederaufnahme in überschaubarer Zeit vorsieht.

5. Entgegenstehende Regelungen in Landesverträgen nach § 112 SGB V sind nichtig.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 28.3.2017 – B 1 KR 29/16 R –
(Vorinstanzen: LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 2.6.2016 – L 5 KR
38/16 –; SG Mainz, Urt. v. 14.12.2015 – S 16 KR 439/12 –)