Vergütung der Krankenhausbehandlung im Rahmen einer Auffangpflichtversicherung

§ 5 Abs. 1 Nr. 13a, § 39 Abs. 1, § 109 Abs. 4 SGB V

1. Liegen bei Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, die Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V vor, beginnt die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall.

2. Über die Frage, ob der Patient einen Anspruch auf anderweitige Absicherung im Krankheitsfall hat, kann das Gericht nach den Regeln des Anscheinsbeweises entscheiden.

3. Haben die Ermittlungen des Krankenhauses einen Anspruch des Krankenhauspatienten auf anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nicht beweisen können, muss die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Krankenversicherung festgestellt wurde, einen bei verständiger Würdigung und nach allgemeiner Lebenserfahrung naheliegenden Sachverhalt darlegen, aus dem sich eine anderweitige Absicherung ergeben kann.

4. Kommt die Krankenkasse dem nach, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast dafür, den dargelegten Sachverhalt nicht widerlegen zu können.

(redaktionelle Leitsätze)

LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 11.5.2017 – L 9 KR 494/14 –
(Vorinstanzen: SG Berlin, Urt. v. 20.11.2014 – S 72 KR 2300/11 –)