Vergütung der Leistungen eines Soziapädiatrischen Zentrums; Festsetzung durch die Schiedsstelle nach § 18a KHG

§ 71, § 120 Abs. 2 und 4 SGB V
§ 18a KHG
§ 84, § 85 SGB XI
§ 29 Abs. 2, § 78 SGG

1. Die Entscheidung der Schiedsstelle nach § 18a KHG über die Höhe der Vergütung für ein Sozialpädiatrisches Zentrum gemäß § 120 Abs. 4 SGB V ist ein Verwaltungsakt.

2. Ein Vorverfahren nach § 78 SGG ist wegen der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle nicht erforderlich.

3. Der Schiedsstelle kommt bei der Festsetzung der Vergütung ein Gestaltungsspielraum zu. Ihre Entscheidung ist nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen eingehalten, einen zutreffenden und vollständigen Sachverhalt zugrunde gelegt und die auch für die Vertragsparteien geltenden rechtlichen Vorgaben eingehalten hat.

4. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 und 2 SGB V) ist auch bei der Vereinbarung der Vergütung für die Leistungen eines Sozialpädiatrischen Zentrums nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V zu beachten.

5. Wird festgestellt, dass die Leistungsfähigkeit des Sozialpädiatrischen Zentrums bei wirtschaftlicher Betriebsführung nur mit einer bestimmten Höhe der Vergütung zu gewährleisten ist, entfällt die Begrenzungsfunktion der Veränderungsrate, um die notwendige medizinische Versorgung zu gewährleisten (§ 71 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V).

6. Für die Bemessung der Vergütung ist das von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu §§ 84, 85 SGB XI entwickelte zweistufige Prüfungsschema entsprechend anzuwenden. In einem ersten Schritt ist zu prüfen, ob die Einrichtung die Kosten für die erbrachten Leistungen plausibel und nachvollziehbar dargelegt hat. Daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit an; maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich).

7. Bei der Auswahl der in den Vergleich einzubeziehenden Einrichtungen ist die Schiedsstelle gehalten, einen möglichst passgenauen Vergleich (ausreichende Anzahl der Einrichtungen, ähnlicher Leistungsumfang, Lage etc.) vorzunehmen. Falls notwendig, können auch Einrichtungen in anderen Bundesländern oder im gesamten Bundesgebiet zum Vergleich herangezogen werden.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 13.5.2015 – B 6 KA 20/14 R -
(Vorinstanz: LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 27.11.2013 – L 11 KA 71/13 KL -)