Vergütung einer nicht erforderlichen vollstationären Behandlung als teilstationäre Behandlung

§ 12 Abs. 1, § 39 Abs. 1, § 109 Abs. 4 SGB V

1. War eine vollstationär durchgeführte Behandlung nicht notwendig, weil das Behandlungsziel auch durch eine teilstationäre Behandlung hätte erreicht werden können, steht dem Krankenhaus nach dem Grundsatz eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens die Vergütung für eine teilstationäre Behandlung zu, wenn das Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags die teilstationäre Behandlung hätte durchführen können.

2. Auf die Frage, ob es sich bei der teilstationären Behandlung um ein Aliud handelt, kommt es nicht an. Entscheidend ist, dass beide Behandlungsmöglichkeiten zur Erreichung des Behandlungsziels gleichermaßen geeignet waren.

3. Zu den Fallgestaltungen für einen Vergütungsanspruch nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens in der bisherigen Rechtsprechung.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 –
(Vorinstanzen: LSG Hamburg, Urt. v. 21.01.2021 – L 1 KR 106/19 –; SG Hamburg, Urt. v. 31.07.2019 – S 9 KR 1014/16 –)