Vergütung einer stationär durchgeführten Katarakt-Operation

§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG
OPS 5-144.5a
§ 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1, § 27, § 39 Abs. 1, § 115b SGB V
§ 3 Abs. 2 AOP-Vertrag

1. War die stationäre Durchführung einer Katarakt-Operation nicht notwendig, steht dem Krankenhaus nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens eine Vergütung als ambulante Leistung nach dem AOP-Vertrag zu, wenn es die darin geforderten Voraussetzungen erfüllt.

2. Es ist nicht erforderlich, dass das Krankenhaus seine Rechnung über die stationären Kosten storniert und eine förmliche Rechnung über die alternativ abzurechnenden Kosten vorlegt. Vielmehr kann die Krankenkasse die Rechnung über die stationäre Behandlung auf die Vergütung für die wirtschaftliche Alternativversorgung kürzen.

(redaktionelle Leitsätze)

LSG NRW, Urt. v. 19.04.2021 – L 10 KR 448/20 –
(Vorinstanz: SG Duisburg, Urt. v. 26.05.2020 – S 54 KR 1596/17 –)