Vergütungsanspruch bei unwirtschaftlicher Durchführung der Behandlung · Fallsplitting

§ 2 Abs. 1 Satz 1, § 4 Abs. 3, § 12 Abs. 1 Satz 2, § 39 Abs. 1 Satz 2,
§ 70 Abs. 1 Satz 2, § 109 Abs. 4 Satz 3, § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1,
§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
§ 17b KHG
§ 2 Abs. 2, § 7 Satz 1 Nr. 1, § 8 Abs. 1, § 9 KHEntgG
§ 2 Abs. 1 Satz 1, § 2 Abs. 2 Satz 1, § 2 Abs. 3 Satz 1 KFPV 2004

1. Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen.

2. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten anfiele.

3. Das gilt auch bei einer Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen.

4. Den Krankenhäusern ist es verwehrt, durch ein geplantes, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen.

5. Kann die Behandlung (hier: Linksherzkatheteruntersuchung und Koronarangiographie) sowohl innerhalb einer einzigen Gesamtbehandlung als auch nach Entlassung und späterer Wiederaufnahme erfolgen, muss das Krankenhaus einen Kostenvergleich für diese beiden Alternativen vornehmen und den kostengünstigeren Weg wählen.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 1.7.2014 – B 1 KR 62/12 R –
(Vorinstanzen: SG Duisburg, Urt. v. 29.8.2008 – S 9 KR 131/06 –;
LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 23.8.2012 – L 16 (5) KR 168/08 –)