Vergütungsanspruch des Krankenhauses für diagnostische und therapeutische Maßnahmen bei Notfallbehandlungen

§ 76, § 95 Abs. 3, § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V

1. Auch bei Notfallbehandlungen des Krankenhauses, die innerhalb der üblichen vertragsärztlichen Sprechstundenzeiten erfolgen, können je nach den Umständen des Einzelfalles diagnostische oder therapeutische Maßnahmen (hier: laborärztliche und radiologische Leistungen) erforderlich sein, die nicht bereits mit einer Notfallpauschale nach den Ziffern O1210 und O1219 EBM-Ä abgegolten, sondern zusätzlich zu vergüten sind.

2. Das Ziel, der Inanspruchnahme der Notfallambulanzen der Krankenhäuser entgegenzuwirken, kann nicht dadurch erreicht werden, dass Versicherten die für die Erkennung eines Notfalls erforderliche Diagnostik oder eine erforderliche Erstversorgung verweigert wird, oder indem Krankenhäusern die Vergütung für solche Leistungen versagt wird.

3. Den Kassenärztlichen Vereinigungen kommt bei der Beurteilung der Frage, ob die Voraussetzungen für eine Notfallbehandlung vorgelegen haben, kein der gerichtlichen Prüfung entzogener Entscheidungsspielraum zu

4. Erlässt eine Kassenärztliche Vereinigung in zulässiger Weise Begründungsanforderungen für den Ansatz bestimmter Gebührenpositionen, müssen diese eindeutig und verständlich formuliert sowie mit vertretbarem Aufwand umsetzbar sein.

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 26.6.2019 – B 6 KA 68/17 R –
(Vorinstanzen: LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 19.10.2017 – L 5 KA 1/17 –; SG Mainz, Urt. v. 2.11.2016 – S 12 KA 277/15 –)