Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs eines Krankenhauses für eine stationäre Behandlung in Abgrenzung zu einer ambulanten (Notfall-)Behandlung

• Dr. Vanessa Christin Vollmar
• Joost Theile

§§ 39 Abs. 1, § 107 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3, 109 Abs. 4 S. 3 SGB V

Leitsatz
Ein Vergütungsanspruch für eine stationäre Krankenhausbehandlung setzt die Notwendigkeit der stationären Aufnahme des Versicherten voraus. Erforderlich ist eine mindestens konkludente Aufnahmeentscheidung, die sich auch in dem intensiven Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen zeigen kann.

Orientierungssatz
Nicht ausreichend für eine mindestens konkludente Aufnahmeentscheidung ist die Behandlung des Versicherten im Schockraum des Krankenhauses, wenn dessen besondere Mittel tatsächlich nicht in erheblichem Umfang genutzt wurden. Gleiches gilt, wenn die räumlichen und personellen Ressourcen des Krankenhauses mit der Möglichkeit einer aufwändigen intensivmedizinischen Versorgung bei der Einlieferung des Versicherten nicht ausschließlich für diesen freigehalten wurden. In diesen und ähnlichen Fällen, in denen es nicht in hoher Intensität zu einer Inanspruchnahme der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen kommt, ist die fragliche Behandlung als ambulante Notfallbehandlung einzuordnen.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 11.6.2025 – L 10 KR 353/24 KH