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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2018

  Nachforderung des Krankenhauses nach vorteilhafter MDK-Begutachtung

  …. H. (geboren am 3. 6. 1952, nachfolgend 372 KRS 10.18 SGB V Versicherter) auf Verordnung des einweisenden Arztes vollstationär im Krankenhaus des… …in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener… …Zulässigkeit von Nachforderungen richtet sich mangels ausdrücklicher Regelungen gemäß dem über § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen von Krankenhaus… …des BSG vom 8. 9. 2009 lag eine Endabrechnung aus Juni 2000 zugrunde, die das Krankenhaus im Juli 2002 korrigiert hatte (B 1 KR 11/09 R). Im Rahmen der… …stationären Behandlung war an einem Tag eine Koronar- Angiographie und am Folgetag eine Ballon-Dilatation durchgeführt worden. Das Krankenhaus hatte nur für den… …(Urteil vom 21. 2. 2002, SozR 3–5565 § 15 Nr. 1), stellte das Krankenhaus eine neue Schlussrechnung, in der nunmehr zwei Sonderentgelte Berücksichtigung… …können. Das Krankenhaus verfüge für die Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung – anders als die Krankenkassen – umfassend über alle… …Krankenhauses müsse die Krankenkasse bereit sein, den Fehler durch das Krankenhaus korrigieren zu lassen. Ein solcher offen zutage liegender Fehler lag in dem vom… …entschieden, dass ein Krankenhaus nach dem Grundsatz von Treu und Glauben an der Korrektur einer fehlerhaften Abrechnung gehindert sein könne, wenn sie mehr 374… …Erwartung, dass das Krankenhaus den Behandlungsfall mit der Schlussrechnung grundsätzlich abschließe. Das Verhältnis der beiden Entscheidungen zueinander wird…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2020

  Mindestmerkmale des OPS 8–918 (Multimodale Schmerztherapie)

  …Zeitraum vom 16. 6. 2014 bis 28. 6. 2014 in dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin wegen eines… …Strukturvoraussetzungen des OPS 8–981 im Krankenhaus der Klägerin vom 9. 9. 2014 bei. In dem Gutachten, das Dr. med. V … aufgrund einer Vor-Ort-Prüfung am 30. 7. 2014… …würden durch das Krankenhaus erfüllt. Auf den Inhalt des Gutachtens im Übrigen wird Bezug genommen (Bl. 1 f. der Verwaltungsakte). [8] Mit Schreiben vom 10… …erforderliche Diagnostik in einer psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin könne durch die in ihrem Krankenhaus… …Approbation erfülle das Krankenhaus der Klägerin nicht die Strukturvoraussetzungen für den Ansatz dieses OPS. Es fehle an der Mitwirkung der… …erforderliche Diagnostik in der psychosomatischen Disziplin könne durch die im Krankenhaus der Klägerin tätigen Ärzte erbracht werden, weil die Psychosomatik zur… …durch die im klägerischen Krankenhaus tätigen Ärzte erbracht werden. Die Leistungsbeschreibung des OPS-Kodes lasse nicht schon eine bloße… …Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde verfügt und sei damit unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zur Ausübung der Heilkunde im Krankenhaus der Klägerin… …berechtigt gewesen. Auch Frau Dipl.-Psych. Z … sei trotz Erlaubnis nach § 1 HeilprG nicht zur selbständigen Ausübung der Heilkunde im Krankenhaus der Klägerin… …berechtigt gewesen. Zum einen unterfalle die stundenweise Tätigkeit einer Heilpraktikerin in einem Krankenhaus dem in § 3 HeilprG geregelten Verbot des…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2022

  Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit; Relevanz von Leitlinien

  …im konkreten Behandlungsfall umstritten. [2] Die Klägerin betreibt ein im Krankhausplan des Landes Schleswig-Holstein aufgenommenes Krankenhaus in N…… …in Begleitung von Freunden erneut im Krankenhaus der Klägerin und bat – ohne entsprechende ärztliche Einweisung – um stationäre Aufnahme. Dabei wies er… …Versicherten gemessen, bereits am 29. Mai 2011 wurde er in den sog. offenen Bereich der psychiatrischen Klinik verlegt (der Versicherte durfte das Krankenhaus… …klägerische Krankenhaus und kehrte erst am 2. Juni 2011 gegen 21.30 Uhr dorthin zurück. Nach eigenen Angaben verbrachte er die Zwischenzeit in H…-S1… G… mit… …einigen ehemaligen „Knastkollegen“; anlässlich des Treffens habe er erneut Alkohol konsumiert. Ein Atemalkoholtest im Krankenhaus nach Rückkehr am Abend des… …. Dabei datierte die OÄ’in R… das Rückfallgeschehen auf den 2. Juni 2011 und geht von einer Rückkehr in das Krankenhaus am Abend des 3. Juni 2011 aus, was… …aufgenommen worden sei. Zudem habe im Krankenhaus sehr wohl auch eine Medikation des Versicherten stattgefunden. Auch dass der Versicherte im Rahmen der… …Suchterkrankung spreche schließlich ganz deutlich der Rückfall des Versicherten mit erneutem Alkoholkonsum in H… Nach anschließender Rückkehr in das Krankenhaus… …diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zur Erreichung der Ziele und zur Erforderlichkeit der stationären Behandlung des Versicherten in dem Krankenhaus der… …suizidaler Krise in das klägerische Krankenhaus aufgenommen worden; es sei jedoch nicht erkennbar, dass dieser krisenhafte Zustand, der die Erforderlichkeit…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2018

  Vorbehaltlose Bezahlung einer nicht fälligen Krankenhausrechnung

  …Krankenhausbehandlung hat. [2] Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Diebeider Beklagten versicherte C.,geb. ….1939) wurde im Krankenhaus der… …zugrunde;indiesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS eine… …Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1S. 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl. z. B. BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11 mwN; BSGE 109, 236… …Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Eine solche Einleitung des Prüfverfahrens und Anzeige durch den medizinischen Dienst ist erst im Oktober 2015… …sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte… …, das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der Krankenkasse die Obliegenheit trifft, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch… …Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder der Kodierpraxis widerspricht und wenn die erforderlichen… …medizinischen Rehabilitation sind dabei solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. [36] Maßgeblich ist, dass das BSG davon ausgeht, dass Angaben nach § 301… …sind. Der Leitsatz des Urteils lautet daher auch: „Beansprucht ein Krankenhaus Vergütung für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung… …Krankenhaus bereits erbracht hat. Eine Fehlanzeige wird damit auchvomBSG nicht für erforderlich gehalten. Darüber hinaus ist zu beachten, dass bezüglich des…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2017

  Fachgebietsgrenzen für ambulante Operationen

  …, Urt. v. 18. 6. 2010 – S 10 KR 885/09 –) Sachverhalt: [1] Die Beteiligten streiten über die Vergütung von im Krankenhaus ambulant durchgeführter… …Krankenbehandlung. [2] Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, das zu ambulanten Operationen sowie stationsersetzenden Eingriffen (§ 115b SGB V) zugelassen ist. Die… …therapeutischen Kürettage (Abort mit Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut). Das Krankenhaus der Klägerin sonographierte die Genitalorgane, erhob mehrere… …Verletzung von § 115b SGB V, des Vertrages nach § 115b SGB V – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP- Vertrag)… …. Der Vergütungsanspruch umfasst die Leistungen, zu denen – soweit hier von Interesse – das sie erbringende Krankenhaus zugelassen ist, die dem… …Leistungskatalog des § 115b SGB V unterfallen, die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig abrechnet sowie die es wirtschaftlich und qualitätsgerecht… …Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der präoperativen Laboruntersuchungen der Versicherten. Das Krankenhaus der Klägerin war zwar für die Erbringung… …der abgerechneten präoperativen Laboruntersuchungen als Plankrankenhaus zugelassen. Das klägerische Krankenhaus war nämlich nach den unangegriffenen… …erforderlichen, auf das eigene Fachgebiet bezogenen diagnostischen Leistungen im Krankenhaus durchführen zu lassen, soweit das Krankenhaus über die hierfür… …Krankenhaus der Klägerin für die Erbringung dieser Leistung zugelassen, die auch dem Leistungskatalog des § 115b SGB V unterfällt. Die Klägerin erfüllte aber…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2023

  Festsetzung der Vergütung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB); Befugnisse der Schiedsstellen

  …betreffend den Vereinbarungszeitraum 2017. [2] Die Klägerin betreibt die X. Klinik, die als Krankenhaus in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen… …chefarztgeführte Subdisziplin implementiert. Das Krankenhaus verfügt über eine onkologische Ambulanz. [3] Im Januar 2017 stimmten die Klägerin und die Beigeladenen… …krankenhausindividuellen Zusatzentgelte, Ausdrucke des Datenportals des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus [InEK] zu den jeweiligen NUB- Anfragen zusammen mit… …streitigen NUB-Leistungen seien größtenteils auch nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin umfasst. Das Krankenhaus der Klägerin sei kein… …Entgeltverhandlungen gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG generell keine nachprüfbaren Informationen darüber vor, ob ein Krankenhaus überhaupt oder gegebenenfalls in welchem Umfang… …übersandten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bei dem Krankenhaus der Klägerin nicht gegeben seien. Diesen ausführlichen… …der Klägerin gegeben sei, könne es nur darum gehen, ob die Schiedsstelle prüfen dürfe (und dies auch könne), ob das Krankenhaus, besonders das ärztliche… …Klägerin bezüglich der onkologischen NUB-Leistungen darauf, dass das Krankenhaus aufgrund eines bestandskräftigen Feststellungsbescheids über einen… …Krankenhaus bis spätestens zum 31. Oktober von den Vertragsparteien nach § 9 eine Information einzuholen, ob die neue Methode mit den bereits vereinbarten… …berücksichtigen. 5 Liegt bei fristgerecht erfolgter Anfrage nach Satz 3 bis zur Budgetvereinbarung für das Krankenhaus eine Information nicht vor, kann die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2018

  Nachforderung des Krankenhauses nach vorteilhafter MDK-Begutachtung

  …bis zum 20. 9. 2016 in dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Mit Schreiben vom… …solche (Behandlungs-)unterlagen sein, die der MDK für eine eigenständige Groupierung des Behandlungsfalls benötige. Passe das Krankenhaus seine… …gerichtliche Verfahren verhindern solle. Ein Einvernehmen könnte zwischen den Beteiligten nie hergestellt werden, wenn es dem Krankenhaus verwehrt wäre, sich der… …in ein solches ändere, dass dem Krankenhaus ein höheres Behandlungsentgelt zuweise, seien äußerst selten. II. [11] Die nach § 145 SGG zulässige… …die Klägerin zu Recht vorträgt – selten vorkommt, dass der MDK eine DRG befürwortet, die zu einem höheren als dem vom Krankenhaus geforderten…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2021

  Berechnung der Dauer der Beatmung

  …wurde die Versicherte am 29. 01. 2014 in des F Krankenhaus Gießen verlegt, wo am 03. 02. 2014 eine Tracheostomie durchgeführt und sie fortan über… …Trachealkanüle im CPAP-Modus beatmet wurde. Am 07. 02. 2014, 11:30 Uhr erfolgte die Rückverlegung ins klägerische Krankenhaus, wo die Versicherte mit… …ist jedoch nicht dieser, sondern der Ort, an dem das Krankenhaus betrieben wird. Dies folgt zum einen aus dem Wortlaut der Bestimmung des § 112 Abs. 2 S… …Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 05. 10. 2010 – 13 A 2070/09 – Rn. 44, juris), wonach auf der zweiten Stufe der Zulassung gegenüber dem einzelnen Krankenhaus… …, wenn die Versorgung – wie vorliegend der Fall – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V… …beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Code… …dies bei der Versicherten nach Rückverlegung aus dem F Krankenhaus Gießen in das klägerische Krankenhaus ab dem 07. 02. 2014, 11:30 Uhr der Fall. [31]… …– B 1 KR 19/19 R –, Rn. 14, juris). [33] Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass in der Zeit ab Rückverlegung ins klägerische Krankenhaus… …angenommenen DRG A07D führt. Die letztgenannte Beatmungsphase stellte keine Periode der Entwöhnung vom Respirator dar. [36] Ein Krankenhaus kann nur dann, wenn… …. 2019 – B 1 KR 85/18 B –, Rn. 7, juris m. w. N.). Ferner muss die Behandlung durch das Krankenhaus gerade darauf ausgerichtet sein eine Methode der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Aufwandspauschale für MDK-Prüfung

  …Krankenhaus der Klägerin behandelt. Die Rechnung für den stationären Aufenthalt mit der Hauptdiagnose M48.02, welche bei der Beklagten am 23. bzw. 26. Januar… …SGB V in der bis 31. Dezember 2019 geltenden Fassung vom 23. Dezember 2016 (aF). Danach habe die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in… …MDK i. S. d. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst habe, dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 2… …. Aufgrund der Durchführung einer Abrechnungsprüfung im Sinne von § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. Abs. 1c Satz 1 SGB V aF sei dem Krankenhaus durch die erneute… …MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert habe. Weiterhin habe der Gesetzgeber ausdrücklich noch einmal darauf… …hingewiesen, dass eine derartige Prüfung dann durch eine Pauschale zu entschädigen sei, wenn dem Krankenhaus ein besonderer Aufwand entstehe und es nicht zu… …Zeitpunkt, in welchem der Prüfauftrag der Krankenkasse dem Krankenhaus zugeht; dies geschieht regelhaft in Gestalt der Prüfanzeige (BSG, Urteil vom 16. Juli… …Satz 3 SGB V a. F.: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine… …Krankenhaus erfordert. Satz 4 wurde mit Wirkung zum 1. Januar 2016 neu eingefügt. [18] Der Anspruch auf Entrichtung einer Aufwandspauschale ist im Fall der… …Krankenhaus obliegenden Informationspflicht. [22] Nach alledem kann die Klägerin die Zahlung einer Aufwandspauschale beanspruchen, denn es liegt kein Fall einer…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2024

  Voll- oder teilstationäre Behandlung der äußeren Wendung bei Bauchlage des Fötus

  …sodann am frühen Nachmittag nach einem Aufenthalt von etwa vier Stunden aus dem Krankenhaus entlas- SGB V KRS 09.24 271 sen. Die Beklagte bezahlte zunächst… …grundsätzlich durch die „Aufnahme“ (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Aufnahme in das Krankenhaus kennzeichnet den Beginn der stationären Behandlung und meint die… …Raumbelegungspläne entsprechend auf die Versorgung der Versicherten ausrichten. [20] e) Für eine ambulante Erbringung der Leistung im Krankenhaus hätte zudem keine… …. 1 SGB V – Ambulantes Operieren, sonstige stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen im Krankenhaus ; vgl. BSG vom 1. 7. 2014 –… …Krankenhaus versorgt werden soll. Maßgeblich ist hierbei nicht die tatsächliche Behandlungsdauer im Krankenhaus, sondern die zur Zeit der Aufnahmeentscheidung… …Aufenthalts im Krankenhaus zu stellen. In Anwendung dieser Grundsätze hat der Senat zuletzt auch eine nur kurzzeitige Notfallbehandlung auf… …Schlaganfallstationen (sogenannte Stroke-Units), die SGB V KRS 09.24 273 unter umfangreichem Einsatz nur im Krankenhaus verfügbarer intensivmedizinischer Mittel… …Gesamtkonzeption von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern… …Verordnung von Krankenhausbehandlung – KE-RL: „regelmäßige, aber nicht zeitlich durchgehende Anwesenheit der Patientin oder des Patienten im Krankenhaus“). Sie… …setzt auch nicht zwingend eine eigene, auch räumlich getrennte Organisationseinheit im Krankenhaus in Form von Tages- oder Nachtkliniken voraus (vgl. auch…

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