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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2020

  Rechnungskorrektur nach MDK-Prüfung

  …Prüfungsverfahren durch den MDK, nicht zu Auswirkungen auf die Vergütung. Die Forderung sei auch nicht verwirkt. Erteile ein Krankenhaus einer Krankenkasse… …, andererseits aber dem Krankenhaus die Möglichkeit zu geben, nach Ablauf der Frist von fünf Monaten seit Einleitung der Prüfung gegenüber der Krankenkasse, die… …den MDK mit der Prüfung beauftragt hatte, Rechnungskorrekturen vorzunehmen, die von dieser dann zu akzeptieren seien, obwohl das Krankenhaus gegenüber… …die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i. S. v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr. BSG 16. 12. 2008, B 1 KN 1/07… …Krankenhaus zustehenden Vergütungsanspruches bemisst sich gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V nach Maßgabe des KHG und des KHEntgG. Nach § 7 Satz 1 KHEntgG werden… …. Unabhängig hiervon kann das Krankenhaus bei Erweiterung des Prüfgegenstandes nach § 6 Abs. 3 Satz 6 PrüfvV 2016 eine einmalige Korrektur oder Ergänzung des… …der Kodierung und der Rechnung an die Feststellungen des MDK entnehmen. Passt das Krankenhaus seine Abrechnung an das vom MDK gefundene Prüfergebnis an… …nur solche Änderungen von Datensätzen, die das Krankenhaus auf der Grundlage von § 301 Abs. 1 SGB V von sich aus vornimmt, weil es z. B. der Auffassung… …KR 936/17, juris) nicht auf den vorliegenden Sachverhalt übertragbar ist. § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2016 sieht ausdrücklich vor, dass das Krankenhaus… …Glauben in der Form der Verwirkung. Der auch im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse anzuwendende, sich aus § 242 BGB ergebende Unterfall der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 8/2019

  Sicherstellungszuschlag

  …Beteiligten ist streitig, ob bei dem Krankenhaus der Beigeladenen zu 2 im Entgeltzeitraum 2014 die Voraussetzungen für dieVereinbarung eines… …beantragten Sicherstellungszuschlag betreffenden Krankenhaus und den anderen für die Versorgung in Betracht zu ziehenden Krankenhäusern sein odermussdie… …Krankenhaus für das Kalenderjahr vor der Vereinbarung ein Defizit in derBilanz ausweist (§ 5 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG n. F.). Nach § 5 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG n. F… …ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. [10] Gemäß § 136c Abs. 3 Satz 1 SGB V… …Erreichbarkeit (Minutenwerte) für die Prüfung, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das die Leistungsart erbringt, ohne Zuschlag erbracht… …Sicherstellungszuschläge-Regelungen, dass ein Krankenhaus, für das ein Zuschlag nach § 17b Abs. 1a Nr. 6 KHG vereinbart wird, für die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der… …Einheiten und Einwohner ermittelt, für die das Krankenhaus, dessen Zuschlagsfähigkeit überprüft wird, das nächste (gemessen in PKW-Fahrzeitminuten) geeignete… …Krankenhaus ist (Satz 5). Anschließend werden die PKW-Fahrzeiten der Einwohner dieser geographischen Einheiten zum zweitnächsten geeigneten Krankenhaus… …mindestens 950 Frauen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren PKW-Fahrzeitenvonmehrals40Minuten aufwenden müssen, um das nächste geeignete Krankenhaus zu erreichen… …sowie die Voraussetzung einer Erreichbarkeit in Fahrzeitminuten zur Überprüfung, ob ein anderes geeignetes Krankenhaus die fraglichen Leistungen erbringen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 8/2021

  Ausschlussfrist für Rechnungskorrekturen

  …die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Damit hat der Gesetzgeber ab dem 1. Januar 2016… …einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Mit diesem Schutzzweck wäre es unvereinbar, wenn anstelle des nach § 275 Abs. 1… …diesem Zeitpunkt in ein Krankenhaus aufgenommen wurden (§ 13 PrüfvV 2016). § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 hat folgenden Wortlaut: [29] 1 Korrekturen oder… …Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Absatz 2 an die Krankenkasse erfolgen. 3 Unabhängig hiervon kann das Krankenhaus bei Erweiterung des Prüfanlasses… …, dass die Einschränkungen des § 7 Abs. 5 PrüfvV für das Krankenhaus keinen generellen Ausschluss einer Rechnungskorrektur nach einem abgeschlossenen… …Rechnungskorrekturen durch ein Krankenhaus nach fünf Monaten ab Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens beinhalten soll (ebenso: LSG Rheinland- Pfalz, Beschluss vom 13… …ausdrücklich geregelt, nämlich für den Fall, dass bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren das Krankenhaus die Unterlagen nicht innerhalb von vier Wochen… …nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK übermittelt. In diesem Fall hat das Krankenhaus einen Anspruch nur auf den unstrittigen Rechnungsbetrag… …PrüfvV abgeschlossen wurden, das Krankenhaus unabhängig vom Prüfgegenstand keine späteren Korrekturen/Ergänzungen mehr vornehmen könne, stellt die Deutsche… …Krankenhausgesellschaft in ihren Umsetzungshinweisen zur Anwendung der PrüfvV hinsichtlich § 7 Abs. 5 zunächst dar, dass die Frage, ob das Krankenhaus auch nach…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2025

  Rechtsweg für Streitigkeiten über Entscheidungen nach § 136b Abs. 5a Satz 2 SGB V

  Ulrich Knispel

  …Krankenversicherung handelt. Praxishinweis Leistungen, für die der G-BA Mindestmengen festgesetzt hat, darf ein Krankenhaus nur bewirken, wenn es diese auf der… …Grundlage einer berechtigten Prognose voraussichtlich erreichen wird (§ 136b Abs. 5 Satz 1, Satz 3 SGB V). Da das Krankenhaus bei einem Erbringungsverbot… …Krankenhaus trotz der Unterschreitung der Mindestmenge die Leistung erbringen dürfe und vergütet bekomme. Die Normsystematik spreche dafür, § 136b Abs. 5a SGB V…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2018

  Nachforderung des Krankenhauses nach vorteilhafter MDK-Begutachtung

  …. H. (geboren am 3. 6. 1952, nachfolgend 372 KRS 10.18 SGB V Versicherter) auf Verordnung des einweisenden Arztes vollstationär im Krankenhaus des… …in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener… …Zulässigkeit von Nachforderungen richtet sich mangels ausdrücklicher Regelungen gemäß dem über § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen von Krankenhaus… …des BSG vom 8. 9. 2009 lag eine Endabrechnung aus Juni 2000 zugrunde, die das Krankenhaus im Juli 2002 korrigiert hatte (B 1 KR 11/09 R). Im Rahmen der… …stationären Behandlung war an einem Tag eine Koronar- Angiographie und am Folgetag eine Ballon-Dilatation durchgeführt worden. Das Krankenhaus hatte nur für den… …(Urteil vom 21. 2. 2002, SozR 3–5565 § 15 Nr. 1), stellte das Krankenhaus eine neue Schlussrechnung, in der nunmehr zwei Sonderentgelte Berücksichtigung… …können. Das Krankenhaus verfüge für die Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung – anders als die Krankenkassen – umfassend über alle… …Krankenhauses müsse die Krankenkasse bereit sein, den Fehler durch das Krankenhaus korrigieren zu lassen. Ein solcher offen zutage liegender Fehler lag in dem vom… …entschieden, dass ein Krankenhaus nach dem Grundsatz von Treu und Glauben an der Korrektur einer fehlerhaften Abrechnung gehindert sein könne, wenn sie mehr 374… …Erwartung, dass das Krankenhaus den Behandlungsfall mit der Schlussrechnung grundsätzlich abschließe. Das Verhältnis der beiden Entscheidungen zueinander wird…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2020

  Mindestmerkmale des OPS 8–918 (Multimodale Schmerztherapie)

  …Zeitraum vom 16. 6. 2014 bis 28. 6. 2014 in dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin wegen eines… …Strukturvoraussetzungen des OPS 8–981 im Krankenhaus der Klägerin vom 9. 9. 2014 bei. In dem Gutachten, das Dr. med. V … aufgrund einer Vor-Ort-Prüfung am 30. 7. 2014… …würden durch das Krankenhaus erfüllt. Auf den Inhalt des Gutachtens im Übrigen wird Bezug genommen (Bl. 1 f. der Verwaltungsakte). [8] Mit Schreiben vom 10… …erforderliche Diagnostik in einer psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin könne durch die in ihrem Krankenhaus… …Approbation erfülle das Krankenhaus der Klägerin nicht die Strukturvoraussetzungen für den Ansatz dieses OPS. Es fehle an der Mitwirkung der… …erforderliche Diagnostik in der psychosomatischen Disziplin könne durch die im Krankenhaus der Klägerin tätigen Ärzte erbracht werden, weil die Psychosomatik zur… …durch die im klägerischen Krankenhaus tätigen Ärzte erbracht werden. Die Leistungsbeschreibung des OPS-Kodes lasse nicht schon eine bloße… …Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde verfügt und sei damit unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zur Ausübung der Heilkunde im Krankenhaus der Klägerin… …berechtigt gewesen. Auch Frau Dipl.-Psych. Z … sei trotz Erlaubnis nach § 1 HeilprG nicht zur selbständigen Ausübung der Heilkunde im Krankenhaus der Klägerin… …berechtigt gewesen. Zum einen unterfalle die stundenweise Tätigkeit einer Heilpraktikerin in einem Krankenhaus dem in § 3 HeilprG geregelten Verbot des…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2022

  Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit; Relevanz von Leitlinien

  …im konkreten Behandlungsfall umstritten. [2] Die Klägerin betreibt ein im Krankhausplan des Landes Schleswig-Holstein aufgenommenes Krankenhaus in N…… …in Begleitung von Freunden erneut im Krankenhaus der Klägerin und bat – ohne entsprechende ärztliche Einweisung – um stationäre Aufnahme. Dabei wies er… …Versicherten gemessen, bereits am 29. Mai 2011 wurde er in den sog. offenen Bereich der psychiatrischen Klinik verlegt (der Versicherte durfte das Krankenhaus… …klägerische Krankenhaus und kehrte erst am 2. Juni 2011 gegen 21.30 Uhr dorthin zurück. Nach eigenen Angaben verbrachte er die Zwischenzeit in H…-S1… G… mit… …einigen ehemaligen „Knastkollegen“; anlässlich des Treffens habe er erneut Alkohol konsumiert. Ein Atemalkoholtest im Krankenhaus nach Rückkehr am Abend des… …. Dabei datierte die OÄ’in R… das Rückfallgeschehen auf den 2. Juni 2011 und geht von einer Rückkehr in das Krankenhaus am Abend des 3. Juni 2011 aus, was… …aufgenommen worden sei. Zudem habe im Krankenhaus sehr wohl auch eine Medikation des Versicherten stattgefunden. Auch dass der Versicherte im Rahmen der… …Suchterkrankung spreche schließlich ganz deutlich der Rückfall des Versicherten mit erneutem Alkoholkonsum in H… Nach anschließender Rückkehr in das Krankenhaus… …diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zur Erreichung der Ziele und zur Erforderlichkeit der stationären Behandlung des Versicherten in dem Krankenhaus der… …suizidaler Krise in das klägerische Krankenhaus aufgenommen worden; es sei jedoch nicht erkennbar, dass dieser krisenhafte Zustand, der die Erforderlichkeit…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2018

  Vorbehaltlose Bezahlung einer nicht fälligen Krankenhausrechnung

  …Krankenhausbehandlung hat. [2] Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Diebeider Beklagten versicherte C.,geb. ….1939) wurde im Krankenhaus der… …zugrunde;indiesem vorgegebenen, vom Krankenhaus nicht zu beeinflussenden Algorithmus wird entsprechend dem vom Krankenhaus eingegebenen Kode nach dem OPS eine… …Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1S. 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl. z. B. BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11 mwN; BSGE 109, 236… …Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Eine solche Einleitung des Prüfverfahrens und Anzeige durch den medizinischen Dienst ist erst im Oktober 2015… …sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte… …, das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der Krankenkasse die Obliegenheit trifft, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch… …Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder der Kodierpraxis widerspricht und wenn die erforderlichen… …medizinischen Rehabilitation sind dabei solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. [36] Maßgeblich ist, dass das BSG davon ausgeht, dass Angaben nach § 301… …sind. Der Leitsatz des Urteils lautet daher auch: „Beansprucht ein Krankenhaus Vergütung für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung… …Krankenhaus bereits erbracht hat. Eine Fehlanzeige wird damit auchvomBSG nicht für erforderlich gehalten. Darüber hinaus ist zu beachten, dass bezüglich des…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2017

  Fachgebietsgrenzen für ambulante Operationen

  …, Urt. v. 18. 6. 2010 – S 10 KR 885/09 –) Sachverhalt: [1] Die Beteiligten streiten über die Vergütung von im Krankenhaus ambulant durchgeführter… …Krankenbehandlung. [2] Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, das zu ambulanten Operationen sowie stationsersetzenden Eingriffen (§ 115b SGB V) zugelassen ist. Die… …therapeutischen Kürettage (Abort mit Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut). Das Krankenhaus der Klägerin sonographierte die Genitalorgane, erhob mehrere… …Verletzung von § 115b SGB V, des Vertrages nach § 115b SGB V – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP- Vertrag)… …. Der Vergütungsanspruch umfasst die Leistungen, zu denen – soweit hier von Interesse – das sie erbringende Krankenhaus zugelassen ist, die dem… …Leistungskatalog des § 115b SGB V unterfallen, die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig abrechnet sowie die es wirtschaftlich und qualitätsgerecht… …Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der präoperativen Laboruntersuchungen der Versicherten. Das Krankenhaus der Klägerin war zwar für die Erbringung… …der abgerechneten präoperativen Laboruntersuchungen als Plankrankenhaus zugelassen. Das klägerische Krankenhaus war nämlich nach den unangegriffenen… …erforderlichen, auf das eigene Fachgebiet bezogenen diagnostischen Leistungen im Krankenhaus durchführen zu lassen, soweit das Krankenhaus über die hierfür… …Krankenhaus der Klägerin für die Erbringung dieser Leistung zugelassen, die auch dem Leistungskatalog des § 115b SGB V unterfällt. Die Klägerin erfüllte aber…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2023

  Festsetzung der Vergütung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB); Befugnisse der Schiedsstellen

  …betreffend den Vereinbarungszeitraum 2017. [2] Die Klägerin betreibt die X. Klinik, die als Krankenhaus in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen… …chefarztgeführte Subdisziplin implementiert. Das Krankenhaus verfügt über eine onkologische Ambulanz. [3] Im Januar 2017 stimmten die Klägerin und die Beigeladenen… …krankenhausindividuellen Zusatzentgelte, Ausdrucke des Datenportals des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus [InEK] zu den jeweiligen NUB- Anfragen zusammen mit… …streitigen NUB-Leistungen seien größtenteils auch nicht vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses der Klägerin umfasst. Das Krankenhaus der Klägerin sei kein… …Entgeltverhandlungen gemäß § 6 Abs. 2 KHEntgG generell keine nachprüfbaren Informationen darüber vor, ob ein Krankenhaus überhaupt oder gegebenenfalls in welchem Umfang… …übersandten Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bei dem Krankenhaus der Klägerin nicht gegeben seien. Diesen ausführlichen… …der Klägerin gegeben sei, könne es nur darum gehen, ob die Schiedsstelle prüfen dürfe (und dies auch könne), ob das Krankenhaus, besonders das ärztliche… …Klägerin bezüglich der onkologischen NUB-Leistungen darauf, dass das Krankenhaus aufgrund eines bestandskräftigen Feststellungsbescheids über einen… …Krankenhaus bis spätestens zum 31. Oktober von den Vertragsparteien nach § 9 eine Information einzuholen, ob die neue Methode mit den bereits vereinbarten… …berücksichtigen. 5 Liegt bei fristgerecht erfolgter Anfrage nach Satz 3 bis zur Budgetvereinbarung für das Krankenhaus eine Information nicht vor, kann die…

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