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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2015

  Informationspflichten des Krankenhauses über den Datenträgeraustausch hinaus

  …301 Abs. 3 SGB V § 242 BGB 1. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse wird erst fällig, wenn das Krankenhaus im Sinne des § 301… …Grundsatz „Ambulant vor stationär“ hat das Krankenhaus im Rahmen des § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Angaben dazu zu machen, warum eine in der Regel ambulant… …, müssen die Angaben in nicht maschinenlesbarer Form erfolgen, z. B. durch ein separates Anschreiben, durch Fax oder E-Mail. 4. Lehnt das Krankenhaus die… …Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz. 2 SGB V erforderlich ist (vgl. BSG, Urteil vom 17. Mai 2000… …zugelassenen Krankenhaus erfolgte und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich war. Aus den von der Klägerin mit Klageerhebung vorgelegten… …. Hiernach ist das Krankenhaus verpflichtet, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Dazu… …§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten und beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, die auf der Grundlage der vom Krankenhaus der… …Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung auf eine von der Krankenkasse nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V ordnungsgemäß eingeleitete… …gesetzgeberischen Vorstellungen können die Krankenkassen nur gerecht werden, wenn sie ihrerseits vom Krankenhaus alle zur Beurteilung des jeweiligen Einzelfalls… …ersten oder zweiten Stufe und ohne Beauftragung des MDK mit Erhebungen im Krankenhaus auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung abschließen zu können…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2022

  Fallzusammenführung wegen Beurlaubung als fiktives rechtmäßiges Alternativverhalten

  …Alternativverhalten ist nach § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG ausgeschlossen. 2. Eine Beurlaubung setzt voraus, dass das Krankenhaus bei Behandlungsunterbrechung die… …Beklagten weitere Kosten einer stationären Behandlung in Höhe von 3.786,89 €. [2] Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus, in dem vom 07. 10. 2019… …die Empfehlung für eine Re-TUR-Prostata in ca. 4 bis 6 Wochen zur Entfernung festgestellter Regeneratknoten, hierfür könne ein Termin im Krankenhaus der… …Behandlungsabschnitten um einen einheitlichen durchgehenden Behandlungsfall, die im Krankenhaus notwendige medizinische Behandlung sei noch nicht im erforderlichen Umfang… …bedeute, dass zwei oder mehr Krankenhausaufenthalte auf Abrechnungsebene als ein Fall zu bewerten seien und daher das Krankenhaus eine Zusammenfassung der… …Vorliegen der Voraussetzungen müsse das Krankenhaus den kostengünstigeren Weg wählen, nämlich die Behandlung innerhalb eines einzigen Behandlungszeitraums… …richtet sich im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V nach den Vorschriften der §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch… …abschließende Regelungen: Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 FPV hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine… …umgesetzt wurde, nicht, ob das Krankenhaus den Patienten beurlauben hätte müssen (so auch BSG, Urteil vom 28. 03. 2017, Aktenzeichen B 1 KR 23/16 R). [19] Zur… …eine Rechnungskürzung dann in Betracht kommt, wenn das Krankenhaus bei wirtschaftlichem Alternativverhalten nur einen entsprechend niedrigeren…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2018

  Nachforderung des Krankenhauses nach vorteilhafter MDK-Begutachtung

  …MDK-Gutachtens eine materiell-rechtliche Ausschlusswirkung für Rechnungskorrekturen durch das Krankenhaus einräumen, hätte es allein der MDK in der Hand, eine… …. 2016 stationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Für diese Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 10. 11. 2016 eine Rechnung in Höhe von… …11. 08. 2017 im Krankenhaus der Klägerin behandelt wurde. [8] Mit der am 28. 9. 2017 erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Erstattung des… …, die vom 1. 8. 2017 bis 11. 8. 2017 im Krankenhaus der Klägerin behandelt wurde. Um Erfüllung dieser Forderung geht es der Klägerin. [16] Die Klage ist… …beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen… …Sachleistungsanspruch des Versicherten umfasst vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das… …Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher… …Rechtsverhältnis liegt hier vor, denn die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus sind öffentlich-rechtlich geprägt. Im Rahmen des… …vorliegenden Fall hat die Beklagte die ihr in Rechnung gestellten und bezahlten Kosten des stationären Aufenthalts ihres Versicherten L L1 im Krankenhaus der… …Schlussrechnung eines Krankenhauses. Eine Vertrauensgrundlage entsteht in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2023

  Stationäre multimodale Schmerztherapie

  …in einem Krankenhaus. (redaktionelle Leitsätze) LSG NRW, Urt. v. 31. 08. 2022 –L11KR556/20 – (Vorinstanz: SG Dortmund, Urt. v. 03. 07. 2020… …physiotherapeutischer Betreuung und Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich gewesen. Um die Schmerzentwicklung zu kontrollieren und im Bedarfsfall durch Anpassung… …nach einer Behandlungswoche im Krankenhaus deutlich gebessert habe. Zutreffend sei auch, dass diese Besserung mit einer verhältnismäßig geringen… …nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist… …Stationäre Krankenhaus- und stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung überschneiden sich in Einzelkomponenten in der Sache. Das zeigt beispielhaft der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2024

  Fälligkeit des Anspruchs auf Krankenhausvergütung; Nichterfüllung von Informationspflichten des Krankenhauses

  …Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ergänzenden… …landesvertraglichen Bestimmungen. 3. Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist… …Die Beteiligten streiten darüber, ob eine Krankenhausabrechnung fällig geworden ist, konkret, ob das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten… …erfüllt hat. [2] Die Klägerin betreibt ein in den Krankenhausplan NRW aufgenommenes Krankenhaus. In diesem nahm sie am 24. 08. 2020 auf Einweisung des… …Eingriffs entließ das Krankenhaus die Versicherte am Folgetag, dem 25. 08. 2020, wieder. [3] Die Klägerin berechnete der Beklagten für die stationäre… …gemäß § 115b SGB V im Krankenhaus i. d. F. vom 01. 01. 2020, Anl. 1 zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und sonstige… …stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus –) gelistet sei. Richtig sei auch, dass das Krankenhaus in einer solchen Konstellation verpflichtet sei, den Grund für die… …erfolgt sei. Weiter habe tatsächlich keine Überwachung stattgefunden, sondern das Krankenhaus habe die Versicherte am 24. 08. 2020, 10:43 Uhr, aufgenommen… …setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und… …, Rn. 10). Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2015

  Erstattungsanspruch der Krankenkasse wegen Überzahlung einer Krankenhausrechnung

  …Krankenhaus nach bereits erfolgter Schlussrechnung betrifft Ausnahmekonstellationen. 4. Auf ein „Gebot der Waffengleichheit“ kann sich das Krankenhaus deshalb… …stationär vom 6. bis 10. 9. 2004 (Entlassung um 12.26 Uhr). Ein anderes Krankenhaus nahm sie am folgenden Tag stationär auf (10.01 Uhr). Die Beklagte… …Behandlungsdauer im Krankenhaus der Beklagten habe die mittlere Verweildauer der DRG B68B unterschritten. Der Anspruch sei weder analog § 814 BGB ausgeschlossen noch… …von Treu und Glauben (§ 242 BGB). Das BSG habe eine durch ein Krankenhaus vorgenommene Rechnungskorrektur zwei Jahre nach Erstellung der Schlussrechnung… …Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus… …kürzen müssen. Dies hat sie aber unterlassen. Nach § 1 Abs. 1 KFPV 2004 werden die Fallpauschalen jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus… …Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab (§ 1 Abs. 1 Satz 2 KFPV 2004). Eine Verlegung i. S. des § 1 Abs. 1 Satz 2 KFPV 2004 liegt… …vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind (§ 1 Abs… …. 1 Satz 4 KFPV 2004). In diesem Falle ist – abgesehen von Verlegungs-Fallpauschalen (§ 1 Abs. 1 Satz 3 KFPV 2004) – von dem verlegenden Krankenhaus ein… …Abs. 1 KFPV 2004). [13] Die Voraussetzungen des Verlegungsabschlags waren erfüllt. Die Versicherte wurde vom Krankenhaus der Beklagten in die St…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2016

  Teilstationäre Behandlung an einzelnen Tagen

  …, muss das Krankenhaus die Notwendigkeit der teilstationären Aufnahme für jeden geplanten Behandlungstag prüfen. 4. Führt die Prüfung zu dem Ergebnis, dass… …die Behandlung an diesem Tag nicht durchgeführt werden kann (z. B. wegen Kontraindikation), steht dem Krankenhaus für diesen Tag nur eine Vergütung… …sich von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern… …Krankenhaus nicht erforderlich, sondern die geplante Chemotherapie war wegen Durchfalls und Hand- Fuß- Syndroms des Versicherten kontraindiziert (dazu d). [12]… …Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil… …Krankenhaus- Kostendämpfungsgesetzes vom 22. 12. 1981, BGBl I 1578) und später generell einen Zwischenbereich zwischen vollstationärer und ambulanter Versorgung… …fordert als Vergütungsvoraussetzung, dass auch bei teilstationärer Behandlung jede Aufnahme eines Versicherten nach Prüfung durch das Krankenhaus… …Inanspruchnahme der teilstationären Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus – wie hier bei der… …. 1 KHEntgG) vereinbart worden sind (§ 6 Abs. 1 FPV 2008). [21] bb) Nach dem Gesetzeswortlaut wird das Krankenhaus mit einem Versorgungsvertrag (vgl. §… …109 Abs. 1 SGB V) für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2025

  Kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei Mitwirkung eines Nicht-Arztes

  Anna Wollschläger

  …Krankenhaus darf auf die Richtigkeit einer Approbation vertrauen und ist grundsätzlich nicht verpflichtet, die Qualifikation des vermeintlichen Arztes… …mitgewirkt hat. Sachverhalt Das beklagte Krankenhaus hatte über mehrere Jahre einen Mitarbeiter als Arzt beschäftigt, der keine ärztliche Prüfung abgelegt… …das Land nach Bekanntwerden der Täuschung bestandskräftig zurückgenommen hatte. Das Krankenhaus hatte den Arbeitsvertrag angefochten und vom… …Freiheitsstrafe verurteilt. Die klagende Krankenkasse hatte daraufhin vom Krankenhaus die Erstattung der gezahlten Vergütung für die Behandlung einer bei ihr… …vermeintliche Arzt beteiligt war, zu befinden hatte. Wesentlicher Inhalt Das Krankenhaus wurde verurteilt, die für die stationäre Behandlung der Versicherten… …des Leistungserbringers kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erbracht wird und sie erforderlich und wirtschaftlich (§… …dann nicht, wenn dem Krankenhaus kein Überwachungsverschulden nachzuweisen ist. Eine Prüfung der vorgelegten Unterlagen und damit auch der Richtigkeit… …der Approbation obliegt dem Krankenhaus nämlich nicht. Vielmehr darf es auf die Richtigkeit der behördlich erteilten Approbation vertrauen. Sofern… …kalkulatorische Anteil der in Rede stehenden Leistung ist und ob diese im Einzelfall sachgerecht erbracht wurde. Dem Krankenhaus steht es hingegen zu, für…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2015

  Vergütung für eine im Anschluss an einen stationären Krankenhausaufenthalt ambulant durchgeführte Portimplantation; Abgrenzung von der nachstationären Behandlung

  …durchgeführte Portimplantation; Abgrenzung von der nachstationären Behandlung §§ 115a, 115b SGB V 1. Behandlungen im Krankenhaus, die nach Abschluss der… …Behandlung gesichert werden soll. 3. Eine 12 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ambulant erfolgte Implantation eines Ports für die anschließende… …Krankenhauses. Das Krankenhaus ist zur Erbringung ambulanter Operationen zugelassen. [3] Die 1943 geborene R. W. (im Folgenden: die Versicherte) ist bei der… …Beklagten gesetzlich krankenversichert. In der Zeit vom 8. 3. 2010 bis 19. 3. 2010 wurde die Versicherte im Krankenhaus der Klägerin wegen eines… …AOP-Vertrag (Vertrag über das ambulante Operieren und stations- 44 KRS 02.15 SGB V ersetzende Eingriffe im Krankenhaus, hier in der Fassung vom 4. 12. 2009… …SGB V. Nach § 115a Abs. 1 SGB V könne das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne… …nachstationären Behandlung um eine „Leistungserbringung eigener Art“ als „Annex“ zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um „stationäre“ Behandlung… …irrelevant. Habe ein Krankenhaus keine Zulassung zur Erbringung der erforderlichen nachstationären Behandlung, verbleibe es – wie auch bei festigenden und… …Auffassung des Sozialgerichts Stuttgart weder zum stationär eingetretenen Behandlungserfolg, noch zu dem vom Krankenhaus verfolgten Behandlungsziel. Die… …Grundlage des EBM abgerechnet würden. Im Interesse der Versicherten sei die Vornahme der Portimplantation in einem Krankenhaus jedoch vorzuziehen, welches im…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2020

  Unzulässiges Fallsplitting

  …SGB V KRS 05.20 153 1. Behandelt ein Krankenhaus unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen… …prüfen. 3. Um die (unwirtschaftliche) Wiederaufnahme des Patienten zu vermeiden, muss das Krankenhaus die Behandlung innerhalb eines einzigen… …nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus des Beklagten behandelte die beider klagenden Krankenkasse (KK) versicherte H. (im Folgenden: Versicherte)… …durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung –wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V… …Alternativverhalten angefallen wäre. Ein Krankenhaus hat nämlich korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten einen Vergütungsanspruch gegen die KK–wie… …hier die Klägerin –nurfür erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es… …Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs. 3 Satz 1 FPV 2012) erfüllt. [14] §2Abs.1Satz1FPV2012bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu… …Alternativverhalten angefallen wäre, da er die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der… …der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen (dazu dd). Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen… …Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen…

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