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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2025

  Strukturelle Mindestanforderungen bei Kodierung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung

  Kristina Schwarz

  …Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 KHEntgG. Sachverhalt Strittig ist die Vergütung einer vollstationären Behandlung. Das klagende Krankenhaus behandelte im… …folgender Verfahren: (…) interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA“. Das Krankenhaus hatte diesbezüglich mit einem benachbarten Krankenhaus einen… …zugelassen hatte, legte das Krankenhaus Nichtzulassungsbeschwerde vor dem BSG unter Verweis auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache ein. Diese wurde… …vom BSG als unbegründet zurückgewiesen. Wesentlicher Inhalt Das Krankenhaus hatte die Rechtsfrage aufgeworfen, ob das Mindestmerkmal der 24-stündigen… …nach Wortlaut sowie Gesamtzusammenhang lediglich in den ausdrücklich mit dem Zusatz „innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus“ verfügbaren… …eigenen Klinikum gefordert. An anderer Stelle sei es ausreichend, wenn Leistungen anderer Fachgebiete innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus als… …(lediglich) innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbar sein. Damit ergäbe sich bereits innerhalb des OPS eine Differenzierung nach der Zeit der… …Konsiliardienste aus benachbarten Kliniken zugelassen. Konsiliardienste würde in der Regel nicht den Kern der im Krankenhaus erfolgenden Behandlung betreffen… …Kooperationsärzte im Sinne eines Konsiliardienstes erbracht werden könne. Vielmehr sei bei solchen Verfahren davon auszugehen, dass diese im Krankenhaus selbst… …damit kein Zweifel, dass der OPS 8-98f (2015) lediglich in den ausdrücklich mit dem Zusatz „innerhalb von maximal 30 Minuten im Krankenhaus verfügbar“…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2019

  Außerordentliche Kündigung von Honorararztverträgen

  …Rechtmäßigkeit einer durch das Krankenhaus ausgesprochenen außerordentlichen Kündigung der „Konsiliararztverträge“. [2] Die Kläger sind niedergelassene… …auch des Klinikums …. Die Gesellschafter dieser Berufsausübungsgemeinschaft kooperieren seit vielen Jahren mit dem Krankenhaus …. und sind seit 2003… …Belegärzte am Krankenhaus …. In den letzten Jahren waren die Kläger für das Krankenhaus … hauptsächlich als Kooperationsund Konsiliarärzte tätig. [3] Am 9. 12… …vom Krankenhaus gestellt und basiert auf einem Vertragsmuster, das die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht hat. Im Vertrag ist unter anderem… …geregelt, dass die Kläger die vom Krankenhaus … angeforderten Operationen durchführen, wobei sie auch für die Vor- und Nachbereitung der Operation… …(Aufklärung, postoperative Visite etc.) zuständig sind. Für die Tätigkeit im Krankenhaus bedienen sich die Kläger des dort vorhandenen Equipments und… …Vertragsgemäß operierten die Kläger ihre Patienten im Krankenhaus das …, das Krankenhaus stellte für die Operationen die nötigen Termine und nahm die Patienten… …stationär auf. Die Kläger operierten so an regelmäßigen Tagen (meist an ein bis zwei Tage in der Woche) am Krankenhaus. Die Abrechnung erfolgte durch die… …praktiziert worden. Die Ärzte hätten im Krankenhaus das Equipment und Material gegen eine überdurchschnittlich hohe Vergütung gestellt bekommen, während sie die… …Klauseln wurde den Klägern vom Krankenhaus vorgelegt. Das Krankenhaus befürchtete somit die Unwirksamkeit des Vertrages bzw. die Strafbarkeit des Verhaltens…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2018

  Vergütungsanspruch für teilstationäre Suchtbehandlung

  …eine vollstationäre Krankenhausbehandlung (Entgiftungsbehandlung) in einem anderen Krankenhaus. Die Klägerin behandelte ihn vom 16.8. bis zum 6. 10. 2011… …Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich sei. Diese Voraussetzungen seien im… …vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest… …Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, soweit in der BPflV nichts Abweichendes bestimmt wird. Das Krankenhaus der Klägerin war in dem hier betroffenen… …Zeitraum eine psychiatrische Einrichtung iS des § 1 Abs. 2 Psych-PV. Die Anwendung der BPflV war nicht nach § 1 Abs. 2 BPflV ausgeschlossen. Das Krankenhaus… …auch Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Pflegesätze an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere Regelungen über… …teilstationärer Behandlung als Vergütungsvoraussetzung, dass jede Aufnahme eines Versicherten nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein muss, weil das… …Krankenhaus – wie hier bei der Klägerin – durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl. z. B. BSGE 121… …. a. § 39 SGB V. [15] b) Nach dem Gesetzeswortlaut wird das Krankenhaus mit einem Versorgungsvertrag (vgl. § 109 Abs. 1 SGB V) für die Dauer des… …Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2023

  Grundsatz der monokausalen Kodierung

  …Krankenhaus der Klägerin behandelte im Jahr 2016 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK) vollstationär. Zur Verbesserung der Nasenatmung begradigten… …(Nasenmuschellateralisation beidseits). Das Krankenhaus kodierte bei der Abrechnung u. a. die Prozeduren OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5-214.6 (Plastische… …SG-Entscheidung aufgehoben und die KK zur Zahlung verurteilt: Das Krankenhaus habe für die partielle Maxillektomie OPS 5-771.10 kodieren dürfen. Nach den ärztlichen… …Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl. z. B. BSG vom 16. 12. 2008… …– B 1 KN 1/07 KR R – BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, Rn. 9 mwN, stRspr) und begründet. Dem Krankenhaus steht der noch nicht beglichene… …Nr. 1). [9] Dem Krankenhaus stand für den streitigen Behandlungsfall ein Vergütungsanspruch zu (dazu 1.). Zutreffend hat das LSG entschieden, dass das… …Krankenhaus für die durchgeführte Abtragung des Knochensporns am Kieferknochen (partielle Maxillektomie) OPS 5-771.10 kodieren durfte. Die Voraussetzungen… …. Auch sonst stehen der Kodierung von OPS 5- 771.10 keine Ausschlussregelungen entgegen (dazu 2.). [10] 1. Dem Krankenhaus stand für den streitigen… …Maßstäben kodierte das Krankenhaus zu Recht die durchgeführte partielle Maxillektomie mit OPS 5- 771.10. Bei der Maxillektomie handelte es sich um eine… …Krankenhausentgeltgesetz der OPS – wie hier (dazu c) – keine ausdrücklichen Vorgaben machen. [19] bb) Die hier vom Krankenhaus durchgeführte partielle Maxillektomie war eine…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2025

  Anhängige Revisionsverfahren

  …zugelassene Medikamente, für die 11. 4. 2024 nach der Bewertung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) keine Vereinbarung eines… …krankenhausindividuellen Entgelts nach § 6 Absatz 2 KHEntgG zulässig ist (NUB-2-Status), vom Krankenhaus gesondert abrechenbar oder bereits mit den Entgelten für allgemeine… …Krankenhaus, das nach § 116b Ab- Landessozialgericht für das haus (§ 116b Abs. 2 SGB V a. F.) 25 R satz 2 SGB V in der bis zum 31. 12. 2011 gel- Saarland… …von mindestens zwei Therapiebereichen? Ablehnung eines vom Krankenhaus ge- BSG, B1KR1/ IstdiedurchKrankenkassenverbände erfol- Landessozialgericht… …Nordwünschten Versorgungsvertrags nach 25 R (alt: B gende Ablehnung, einen vom Krankenhaus rhein-Westfalen, §§ 108 Nr. 3, 109 Abs. 1 S. 1 SGB V 3 KR 1/25 R)… …Landessozialgericht Nordvor- und nachstationäre Behandlung 25 R Krankenhausleistungen als vor- und/oder rhein-Westfalen, im Krankenhaus (§ 115 SGB V) oder am-… …Durchführung einer multimodalen 15. 8. 2024 Abs. 1 S. 1 KHEntgG Schmerztherapie. Kann ein Krankenhaus eine Vergütung nach den Grundsätzen fiktiven… …. 11. 2022 Anspruchsgegner des Vergütungsan- BSG, B1KR21/ Versorgt ein Krankenhaus einen Versicher- Landessozialgericht Niederspruchs des Krankenhauses… …Tätigkeit eines Facharztes für land-Pfalz, L1BA16/21, Krankenhauses Neurochirurgie, der im Krankenhaus eine 23. 5. 2024 neurochirurgische belegärztliche… …Tätigkeit eines Arztes für eine Ge- richt, L7BA77/22, rationsvertrages mit dem Krankenhaus meinschaftspraxis in Form einer GbR, de- 5. 3. 2024 ren…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2025

  Anhängige Revisionsverfahren

  …mit NUB-2-Status zugelassene Medikamente, für die nach der Be- 11. 4. 2024 wertung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) keine… …Vereinbarung eines krankenhausindividuellen Entgelts nach § 6 Absatz 2 KHEntgG zulässig ist (NUB-2- Status), vom Krankenhaus gesondert abrechenbar oder bereits… …Anhängige Revisionsverfahren Schlagwörter Az. Rechtsfrage Vorinstanz Ambulante Behandlung im Kranken- BSG, B1KR3/25 Kann ein Krankenhaus, das nach § 116b Ab-… …frührehabilitative Komplexbehandlung) 30. 1. 2025 wochenweise den teamintegrierten Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen? Ablehnung eines vom Krankenhaus BSG… …Krankenhaus ge- rhein-Westfalen, nach §§ 108 Nr. 3, 109 Abs. 1 S. 1 25 R) wünschten Versorgungsvertrag nach §§ 108 L 10 KR 825/21 KH, 4. 9. 2024 SGB V Nummer 3… …der L 16 KR 632/22 KH, im Krankenhaus (§ 115 SGB V) oder bereits mit einer Fallpauschale abgegoltenen 7. 11. 2024 ambulante spezialfachärztliche Ver-… …16 KR 617/22 KH, kenhausindividueller Entgelte nach rung einer multimodalen Schmerztherapie. 15. 8. 2024 § 6 Abs. 1 S. 1 KHEntgG Kann ein Krankenhaus… …zung eines Vergütungsanspruchs? 21, 16. 11. 2022 Anspruchsgegner des Vergütungsan- BSG, B1KR21/ Versorgt ein Krankenhaus einen Versicherten… …Rufbereitschaftsdienst des 24 R lung einer Tätigkeit eines Facharztes für land-Pfalz, L1BA16/21, Krankenhauses Neurochirurgie, der im Krankenhaus eine 23. 5. 2024… …Koope- 24 R lung der Tätigkeit eines Arztes für eine Ge- richt, L7BA77/22, 5. 3. 2024 rationsvertrages mit dem Krankenhaus meinschaftspraxis in Form einer…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2025

  Krankenhausplanung NRW – Eilrechtsschutz im Beschwerdeverfahren

  Dr. Torben Götz

  …Krankenhaus den beantragten Versorgungsauftrag für die Leistungsgruppe 16.4 (Pankreaseingriffe) nicht zugewiesen. Da Rechtsbehelfe gegen den… …Feststellungsbescheid nach § 16 Abs. 5 KHGG NRW keine aufschiebende Wirkung haben, war das Krankenhaus zur Ermöglichung der kontinuierlichen Leistungserbringung über den… …. Wesentlicher Inhalt Nach Ansicht des OVG NRW sei die Beschwerde des Krankenhauses zulässig, aber unbegründet. Das Krankenhaus beanstandete erfolglos, die… …könnte, nach so langer Zeit überhaupt wieder erfolgreich aufgebaut werden können. Will ein Krankenhaus den Ausgang des Hauptsacheverfahrens nicht abwarten… …gewesen, da die relevanten Gebäudekomplexe mehr als 2.000 m Luftlinie auseinanderlägen (Rdz. 24 ff.). Im Übrigen konnte das Krankenhaus im… …Beschwerdeverfahren zwar erfolgreich nachweisen, ein Auswahlkriterium mehr als vom Verwaltungsgericht angenommen zu erfüllen. Auch dies verhalf dem Krankenhaus aber… …nicht zum Erfolg, da das Verwaltungsgericht für ein weiteres Krankenhaus, das mit einem Versorgungsauftrag bedacht worden war, ebenfalls ein… …Auswahlkriterium zu wenig berücksichtigt hatte, sodass im Ergebnis die Annahme des Verwaltungsgerichts, die Antragstellerin habe mit dem Krankenhaus insoweit…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2025

  Informationsobliegenheiten des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse

  Kristina Schwarz

  …das klagende Krankenhaus unter anderem ein Zusatzentgelt (ZE147.03) für die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten (ATK) ab. Dass der Versicherte… …derartige Vorgabe. Zwar habe das Krankenhaus nach § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung vorzulegen, dies… …den Klageanspruch ohne die Notwendigkeit der Datenerhebung beim Krankenhaus schlüssig vortragen. Diese Verteilung der Darlegungslast würde in ihr… …Darlegungslast im Ergebnis doch das Krankenhaus. Weiter würden mit der Rechtsauffassung der Beklagten Prüfungsschritte der zweiten und dritten Stufe der… …Abrechnung einer stationären Leistung die Übersendung medizinischer Daten oder Begründungen. Hat das Krankenhaus jedoch seine Informationsobliegenheiten… …Stufe der Abrechnungsprüfung habe das Krankenhaus nach ständiger Rechtsprechung zunächst zutreffend und vollständig alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V… …einzuleiten. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung habe das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der… …benötigt werden. Habe das Krankenhaus aber seine Informationspflichten nach § 301 SGB V erfüllt und sei auch kein Anlass für die Einholung eines Kurzberichts…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2017

  Kein Vergütungsanspruch bei Nichteinhaltung des GKV-Leistungserbringerrechts

  …übernommen werden könnten. Das SG hat die Klage abgewiesen. Dem Krankenhaus stehe keine Krankenhausvergütung zu, wenn – wie hier – die den… …Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) verlange keine bestimmte Art der Rechtsbeziehung zwischen behandelndem Arzt und leistungserbringendem Krankenhaus. Dies stelle § 2 Abs. 1… …Krankenhausbehandlung. Der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung (dazu a) setzte noch im Jahr 2006 voraus, dass das Krankenhaus die Hauptleistung durch eigenes… …die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl. z. B. BSGE… …Versicherten mittels dorsaler Spondylodese des 1. Segments in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgte, das nach seiner inneren Organisation auch im Hinblick auf… …Anforderungen an ein zugelassenes Krankenhaus bestimmen sich insbesondere nach den Regelungen über Krankenhäuser im SGB V in Abgrenzung zu jenen für Vertragsärzte… …Krankenhäuser ihre Hauptleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht von Vertragsärzten erbringen lassen durften. Ein Krankenhaus… …der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten. Ein Krankenhaus… …nichtärztlichen Personals. § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V stellt vielmehr bestimmte Anforderungen an ein Krankenhaus auf: Die Regelung verlangt, dass es „mit Hilfe von… …Anstellungsverhältnis zu einem Krankenhaus steht; nichts anderes gilt, wenn der Vertragsarzt – wie hier – als Neurochirurg (seit April 2006) alle einschlägigen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2025

  Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – Vorrang einer etablierten Standardtherapie

  Kristina Schwarz

  …Krankenhaus zu einer Komplikation in Gestalt einer Blutung an der Oberschenkelarterie. Ein Versuch, diese mit einem Gefäßverschluss oder medikamentös zu… …schließen, schlug fehl. Daraufhin wurde ein gecoverter, bioaktiver Graftstent implantiert, wodurch die Blutung gestillt werden konnte. Das Krankenhaus… …Krankenkasse den Betrag des Zusatzentgelts mit anderen Forderungen des Krankenhauses auf. Das Krankenhaus wandte ein, dass eine dem Standard entsprechende… …konkreten Ausscheidens einer anerkannten Standardtherapie alternativlos war. Die diesbezügliche Darlegungs- und Beweislast liegt beim Krankenhaus und tangiert… …Verschlusskrankheit zugelassen; ein Einsatz außerhalb dieser Indikation stelle eine neue Untersuchungsund Behandlungsmethode im Krankenhaus dar, die nicht dem… …es für sich genommen nicht aus, dass eine Standardtherapie generell zur Verfügung stehe. Sie könne in einem Abrechnungsstreit dem Krankenhaus dann… …zumindest nicht in zumutbarer Frist zur Verfügung gestanden hätten. Das Krankenhaus trage für die behauptete fehlende Verfügbarkeit eines gefäßchirurgischen… …im Ergebnis dahinstehen, ob ein Krankenhaus, dass sich offenbar krankenhausintern auf eine Standardvorgehensweise verständigt, die einer neuen…

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