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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2017

  Editorial

  Dr. Behrend Behrends

  …– in den Blick. Das klagende Krankenhaus hatte im Jahr 2006 einen neurochirurgischen Eingriff durch einen Vertragsarzt erbringen lassen. Der BSG-Senat… …urteilte, in jener Zeit sei das noch nicht zulässig gewesen; das Krankenhaus sei verpflichtet gewesen, die Operation durch eigenes Personal zu erbringen. Das… …Krankenhaus argumentierte, ihr stehe jedenfalls ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu, weil es die Leistung erbracht habe und es dafür einen… …Leistungserbringerrecht stehe dem Krankenhaus kein Vergütungsanspruch nach bereicherungsrechtlichen Grundsätzen zu. Er geht – was wegen des auch schon im Jahr 2006… …bestehenden Meinungsstreits über das Tätigwerden von Vertragsärzten in der stationären Behandlung nahe gelegen hätte – nicht der Frage nach, ob das Krankenhaus…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2017

  Kein Vergütungsanspruch bei Nichteinhaltung des GKV-Leistungserbringerrechts

  …übernommen werden könnten. Das SG hat die Klage abgewiesen. Dem Krankenhaus stehe keine Krankenhausvergütung zu, wenn – wie hier – die den… …Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) verlange keine bestimmte Art der Rechtsbeziehung zwischen behandelndem Arzt und leistungserbringendem Krankenhaus. Dies stelle § 2 Abs. 1… …Krankenhausbehandlung. Der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung (dazu a) setzte noch im Jahr 2006 voraus, dass das Krankenhaus die Hauptleistung durch eigenes… …die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl. z. B. BSGE… …Versicherten mittels dorsaler Spondylodese des 1. Segments in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgte, das nach seiner inneren Organisation auch im Hinblick auf… …Anforderungen an ein zugelassenes Krankenhaus bestimmen sich insbesondere nach den Regelungen über Krankenhäuser im SGB V in Abgrenzung zu jenen für Vertragsärzte… …Krankenhäuser ihre Hauptleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht von Vertragsärzten erbringen lassen durften. Ein Krankenhaus… …der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten. Ein Krankenhaus… …nichtärztlichen Personals. § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V stellt vielmehr bestimmte Anforderungen an ein Krankenhaus auf: Die Regelung verlangt, dass es „mit Hilfe von… …Anstellungsverhältnis zu einem Krankenhaus steht; nichts anderes gilt, wenn der Vertragsarzt – wie hier – als Neurochirurg (seit April 2006) alle einschlägigen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2017

  Aufwandspauschale wegen ergebnisloser MDK-Prüfung

  …(möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption… …den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (i. d. F. des Art. 3 Nr. 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der… …Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“ [10] b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die… …Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und… …aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs. 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde (vgl. BT-Drucks 9/2074 S 100). Die… …Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich i. S. von § 12 Abs. 1 SGB V… …. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die… …untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage… …. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen… …Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2017

  Versorgungsauftrag für Mitra-Clip-Methode

  …: [1] Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine Krankenhausbehandlung. [2] Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag für… …Innere Medizin mit dem Teilgebiet Kardiologie in Q. Eine herzchirurgische Zulassung besteht nicht. [3] Am 22. 01. 2013 schlossen das Krankenhaus der… …allesamt im Krankenhaus der Klägerin beschäftigt sind, sowie von dem Herzchirurgen Prof. Dr. H1 vom Herz- und Diabeteszentrum O- X1 in C1 P (im Folgenden… …: HDZ). Prof. Dr. H1 und Dr. G sollten als Konsiliar- Herzchirurgen fungieren. [4] Das Krankenhaus der Klägerin sowie das HDZ verständigten sich im Jahr… …indiziert wäre oder nicht. War dies der Fall, erfolgte die Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Lagen die Voraussetzungen nicht vor, wurde die… …Mitra- Clip implantiert. Der Eingriff verlief komplikationsfrei. Die Versicherte gehörte zu den ersten Patienten im Krankenhaus der Klägerin, bei denen das… …vor. Goldstandard bei einer hochgradigen Mitralklappeninsuffizienz sei die offenchirurgische Mitralklappenrekonstruktion. Das Krankenhaus der Klägerin… …Herzchirurgen Prof. H1 vom HDZ sowie den Kardiologen Prof. H aus ihrem Krankenhaus gemeinsam gestellt worden. Im Zeitpunkt des Eingriffes am 21. 05. 2013 sei Herr… …Zwecke des Eingriffes bereits im Krankenhaus der Klägerin befunden habe, nicht dem Charakter einer gemeinsamen Indikationsstellung entspreche. Eine… …(§ 39 SGB V) korrespondiert, müssen bei der Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2017

  Veräußerung von Blutgerinnungsfaktoren zur Heimselbstbehandlung

  …ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V, auf die Bezug genommen wird (Bl. 32 ff. GA), gehöre auch die Diagnostik und Therapie von Patienten mit… …für eine unmittelbare Verabreichung im Krankenhaus vorgesehen seien. Der Streitfall sei nicht mit dem vom BFH durch Urteil vom 31. 7. 2013 – I R 82/12… …Verabreichung von Blutkomponenten im Krankenhaus und sei somit Teil des Versorgungsauftrags, nicht aber eine darüber hinausgehende Ausstattung der Patienten mit… …Erweiterung des Zweckbetriebs Krankenhaus könne nicht die Intention des BFH gewesen sein. [25] Ein Zweckbetrieb nach § 65 AO scheide ebenfalls aus. Im… …Abgabenordnung -AOsteuerbegünstigten Zweckbetrieb „Krankenhaus“ zuzuordnen. [29] 1. Der Bundesfinanzhof hat im Urteil vom 31. 7. 2013 – I R 82/12… …Krankenhaus zuzurechnen. Mit den ärztlichen und pflegerischen Leistungen des Krankenhausbetriebs hingen die Einnahmen auch dann in einem ausreichenden Maße… …zusammen, wenn sie zwar nicht unmittelbar auf einer ärztlichen oder pflegerischen Leistung, aber auf einer typischerweise von einem Krankenhaus gegenüber… …steuerlich zu entlasten, handele es sich jedenfalls so lange um eine typischerweise gegenüber dem Patienten erbrachte Leistung, als das Krankenhaus zur… …Blutgerinnungsfaktoren zur Heimselbstbehandlung dem Zweckbetrieb Krankenhaus zuzurechnen. [32] a) Die Abgabe zur Heimselbstbehandlung ist vom Versorgungsauftrag des… …Klägers erfasst. [33] Dies ergibt sich aus der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b SGB V…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2017

  Nachforderung einer Krankenhausvergütung

  …krankenversicherte Herr L M (Versicherter) in der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie im Krankenhaus der Klägerin zur Implantation einer Hüftendoprothese links… …einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. Urteil… …des Versicherten im Krankenhaus der Klägerin nach § 39 Abs. 1S. 2 SGB V erforderlich war und die Nachverschlüsselung der Nebendiagnosen M00.95/B96.8!… …. Verdachtsdiagnosen werden unterschiedlich kodiert, abhängig davon, ob der Patient nach Hause entlassen oder in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde. Wenn eine… …Nachforderungen eines Krankenhausträgers wegen Behandlung eines Versicherten gemäß demüber §69Abs. 1S. 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und… …unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses. Eine Vertrauensgrundlage entsteht in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung… …Krankenkasse regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie… …. 05. 2016, Az.: S23 KN 108/15 KR, alle zit. nach juris). [34] Nach § 3 S. 1PrüfvV hat die Krankenkasse die von dem Krankenhaus übermittelten Leistungs-… …Korrektheit deren Abrechnung nach § 275 Abs. 1c SGB V einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus nach § 4 PrüfvV die Auffälligkeiten innerhalb von 6 Wochen nach… …(medizinische Indikation, NUB etc.). [39] Die Mitteilung muss dem Krankenhaus in dieser Frist zugehen. Bedarf es aus Sicht der Krankenkasse der direkten…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2017

  Aufwandspauschale wegen ergebnisloser MDK-Prüfung

  …Krankenhaus gab darüber hinaus folgende Nebendiagnosen an: Anämie, nicht näher bezeichnet (D64.9), Hypoosmolalität und Hyponatriämie (E87.1), Hypokaliämie… …oberen Grenzverweildauer in vollem Umfang medizinisch begründet gewesen sei. Der MDK kam aufgrund einer Begehung im Krankenhaus und Erörterung vor Ort zu… …trägt sie vor, gemäß § 275 Abs. 1c SGB V habe die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro zu zahlen, wenn die Prüfung… …der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Falls die Prüfung nicht zu einer… …Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten (§ 275 Abs. 1c Satz 3… …beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert (§ 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V). [18] Grundvoraussetzung eines… …hat den MDK beauftragt, die Abrechnung der Klägerin zu prüfen. Die Prüfung erforderte eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus, denn auf der… …Verwaltungsebene mit dem Krankenhaus die Fragen klärt, die auf der sachlich-rechnerischen Ebene, insbesondere bei Fehlen von Angaben, geklärt werden können. Denn nur… …wenn die Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erforderlich ist, fällt die Aufwandspauschale an. Ist sie aber nicht erforderlich, weil die Daten… …Frage in Anspruch genommen wird, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der Krankenkasse die ihm entstandenen Kosten in…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2017

  Sicherstellungszuschlag

  …Krankenhaus der Regelversorgung im Versorgungsgebiet M.-W. mit einem Bestand von 231 Planbetten am 7. August 2009 und einem Sollbestand von 249 Planbetten für… …Krankenhaus, welches diese Leistungsart bereits erbringe, erbracht werden. Eine deutliche Fallzahlmehrung zur Senkung der Strukturkostenanteile je Fall sei… …worden. Eine Ausnahme bilde die Stadt S. mit einer mittleren Besiedlungsdichte. Das Krankenhaus lege in seinem Antrag dar, dass auch das tatsächliche… …befinde sich das Krankenhaus in einer Region mit geringem Versorgungsbedarf. Die Geburtenzahl habe im Jahr 2012 bei 733 im entsprechenden Verwaltungsbezirk… …gelegen. Die vom Krankenhaus dargestellte Marktabdeckung seines Einzugsgebietes zeige eine hohe Ausschöpfung des Fallpotentials. Aufgrund der stabilen… …Finanzierung nicht möglich (3). Das gesamte Krankenhaus habe seit 2011 jährlich Defizite erwirtschaftet. Nach dem Vortrag des Krankenhauses sei hierfür im… …. 1 Mio. € erwirtschaftet. Für das hier zur Entscheidung stehende Entgeltjahr 2014 prognostiziere das Krankenhaus eine Unterdeckung von 1.011.144,00 €… …Vorhaltung der Leistung des Krankenhauses sei für die Versorgung der Bevölkerung notwendig (4). Es gebe kein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistung… …vorhalte und zuschlagsfrei erbringen könne (5). Geeignet sei ein Krankenhaus dann, wenn es die Leistungen bereits vorhalte und an dessen Stelle ein… …Krankenhaus hierfür in Frage komme. Eine Krankenhausplanung, die von den Minimalzeitenvorgaben der Routenplanung ausgehe, wäre für die Bürger nicht vermittelbar…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2017

  Voraussetzungen für einen Zentrumszuschlag

  …besonderen Aufgaben eines Brustzentrums sowie eines geriatrischen Zentrums nach § 5 Abs. 3 KHEntgG für das Krankenhaus der Klägerin für das Jahr 2009. [2] Das… …Krankenhaus wurde mit Bescheid des Hessischen Sozialministeriums vom 13. Februar 2006 unter anderem mit den Fachabteilungen für Frauenheilkunde/Geburtshilfe und… …für Klinische Geriatrie in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen. Die Klägerin betreibt in dem Krankenhaus ein von der Deutschen Krebsgesellschaft… …Schiedsspruch vom 16. Dezember 2010 die Festsetzung eines Zuschlags ab, weil das Krankenhaus nicht durch Feststellungsbescheid mit den besonderen Aufgaben eines… …Genehmigungsbescheid sei nicht zu beanstanden, denn der Schiedsspruch sei rechtmäßig. Das Krankenhaus der Klägerin sei keine zuschlagsfähige Einrichtung im Sinne von § 5… …. 3 KHEntgG nicht vorliegen, weil das Krankenhaus der Klägerin im Entgeltzeitraum 2009 keinen Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines… …Zuschlags zu Recht abgelehnt. [10] 2. Nach § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien die Vergütung für das einzelne Krankenhaus nach Maßgabe… …, Inhalt und Umfang der Leistungen festgelegt, mit denen das Krankenhaus zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen ist (§ 109 Abs. 4 SGB V) und… …13. Februar 2006 (Bl. 114 der Gerichtsakte im Parallelverfahren BVerwG 3 C 12.15) ist das Krankenhaus der Klägerin unter anderem mit den… …einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 SGB V. [13] 4. Danach verfügte das Krankenhaus der Klägerin im Entgeltzeittraum 2009 nicht über den…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2017

  Berücksichtigung von DRG-Fallgruppen im Erlösbudget bei Streit über Abrechnungsfähigkeit.

  …Krankenhausplan des Landes Rheinland- Pfalz 2003 als ein Krankenhaus der Grundversorgung mit den Fachgebieten Innere Medizin und Psychiatrie ausgewiesen war. Nach… …dem Bescheid des Beklagten vom 12. Dezember 2005 verfügte das Krankenhaus ab dem 1. Januar 2004 im Fachgebiet Innere Medizin über 60 Betten… …, für die das Krankenhaus keinen Versorgungsauftrag habe. Zudem seien die Leistungen nicht abrechnungsfähig. Der amtliche Operationen- und… …ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation verlange. Diese Abrechnungsvoraussetzung sei im Krankenhaus der Beigeladenen im Vereinbarungszeitraum… …und hätten daher nicht in die Summe der zu vereinbarenden Bewertungsrelationen einfließen dürfen. Für das Krankenhaus seien keine… …Intensivbehandlungsbetten ausgewiesen gewesen. Notfälle könne das Krankenhaus zwar abrechnen, sie dürften aber ohne entsprechenden Versorgungsauftrag nicht in die… …, mit der im Krankenhaus der Beigeladenen vorhandenen apparativen und personellen Ausstattung seien Intensivbehandlungen fachgerecht – dem Stand der… …voraussichtlichen Fallpauschalen für das Krankenhaus zu übermitteln (§ 11 Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG 2007 i. V. m. Abschnitt E1 der Anlage 1 dieses Gesetzes)… …, ob später im konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen. [20] aa) Das Krankenhaus erhält das vereinbarte oder… …werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 v.H. ausgeglichen, das heißt, das Krankenhaus erhält von den Kostenträgern zusätzlich zu den Erlösen 20 v.H…

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