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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2023

  Leistung ohne Versorgungsauftrag

  …Instrument zur frühzeitigen Klärung der Zahlungspflicht anhand des Status eines Patienten als Versicherter einer Krankenkasse. Sie erfasst jedoch grundsätzlich… …etwa wegen eines fehlenden Versorgungsauftrages des Krankenhauses – zur Leistung nicht verpflichtet war (Wahl in: jurisPK-SGB V, § 109 Rn. 245 m. w. N… …eines stationären Aufenthaltes. Zwischen den Beteiligten ist nicht streitig, dass diese stationäre Behandlung medizinisch erforderlich war. Eine… …des Krankenhauses die Beklagte selbst davon ausgehe, dass sie nur gegenüber den Ersatzkassen zugelassen sei und für alle anderen Krankenkassen vorab… …diesen Status erst durch Abschluss eines Versorgungsvertrags, welcher der Genehmigung durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde bedürfe… …. Die Zulassung erfolge demgemäß mittels Abschlusses oder Fiktion eines Versorgungsvertrages. Abgesehen von Notfallbehandlungen sei ein Vergütungsanspruch… …für Behandlungen außerhalb des Geltungsbereichs eines Versorgungsvertrages ausgeschlossen (Hinweis auf B 1 KR 2/18 R). [25] Vorliegend, so das… …nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Pflicht des Krankenhauses, die Krankenkasse darauf hinzuweisen, dass ein Vertrag nicht bestehe. Die… …sehe das Gesetz grundsätzlich die Verpflichtung zur Durchführung eines Verwaltungsverfahrens vor. Damit gehe das Gesetz davon aus, dass die Erbringung… …ordnungsgemäße Krankenhausabrechnung bereits keine Fälligkeit der Vergütungsforderung des Krankenhauses eintrete. Zur ordnungsgemäßen Abrechnung gehöre auch die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2022

  Aufhebung der starren Prüfquote nach § 275c Abs. 2 Satz 6 SGB V

  …06.22 SGB V näre Krankenhausbehandlung abzulehnen, wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines Krankenhauses von der… …Krankenkasse überschritten wird (…) (S. 5). Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses unterhalb von 20 % oder besteht ein begründeter… …Krankenhausbehandlung ablehnen soll, wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines Krankenhauses von der Krankenkasse überschritten wird… …, aufgrund eines möglichen massenhaften Anfalls stationär behandlungsbedürftiger Patienten aufgrund von Erkrankungen durch das neuartige Coronavirus, die… …SGB V KRS 06.22 179 des Krankenhauses von unter 20 % ist auch schon im Jahr 2021 zulässig. 2. Das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz und das… …3. Quartal 2020 (Anwendungsquartal) über die Anzahl unbeanstandeter Rechnungen des Krankenhauses der Antragstellerin. Demnach lag der Anteil… …unbeanstandeter Schlussrechnungen dieses Krankenhauses in jenem Quartal bei unter 20 %. [5] Mit Schreiben vom 11. 01. 2021 teilte die Antragsgegnerin zu 1) im… …Antragsgegnerin zu 1) dem Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen an, dass die Prüfbegrenzung hinsichtlich des Krankenhauses… …Antragstellerin und somit auf die Regelung eines streitigen Rechtsverhältnisses zwischen den Beteiligten gerichtet. [24] Auch der Feststellungsantrag ist zulässig… …Verwirklichung eines Rechts der Antragstellerin vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Eine solche Regelung ist auch bereits vor Klageerhebung zulässig…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2022

  Behandlung durch einen Nichtarzt

  …Qualitätsgebots. Die Mitwirkung eines Nichtarztes bei operativen Eingriffen ist daher ein Verstoß gegen das Qualitätsgebot. 4. Die Rücknahme der Approbation (§ 5… …abgewiesen. Eine rechtsgrundlose Leistung liege nicht vor, da der Vergütungsanspruch des Krankenhauses von dem Zusammenwirken einer Vielzahl von Beteiligten… …Versichertengemeinschaft keine Vergütung leisten. [8] Das beigeladene Land stellt keinen Antrag. Gründe: [9] Die zulässige Revision des beklagten Krankenhauses ist im Sinne… …. Unabhängig vom Vorliegen der Voraussetzungen eines Schadensersatzanspruchs (dazu 1.) hat die KK einen Erstattungsanspruch dem Grunde nach (dazu 2.). Über den… …Feststellungen getroffen hat (dazu 3.). [10] 1. Es besteht kein Schadensersatzanspruch der KK wegen einer eigenen schuldhaften Pflichtverletzung des Krankenhauses… …Einstellung eigenständig zu überprüfen. Hinweise auf ein Überwachungsverschulden des Krankenhauses ergeben sich aus den Feststellungen des LSG nicht. [11] Ob… …eines Nichtarztes bei operativen Eingriffen stellt außerhalb des ärztlich angeleiteten und überwachten Einsatzes von Pflege-, Funktions- und… …Abs. 1 BÄO der Approbation. Die für die Approbation erforderlichen Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Berufsrechts dienen dazu, alle Patienten… …vor fachlich oder persönlich ungeeigneten Behandlern zu schützen und möglichen, sich daraus für die Gesundheit der Patienten und die finanziellen Mittel… …Arztberufs. Mit ihr werden u. a. die fachliche Befähigung zur Ausübung eines akademischen Heilberufs, die berufsrechtliche Würdigkeit und die gesundheitliche…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2018

  Verfahren in der Schiedsstelle (§ 18a KHG)

  …. Die Schiedsstelle darf sich auf das nach ihrer Überzeugung glaubhafte Vorbringen eines Beteiligten stützen, ohne weitere Unterlagen anzufordern oder… …Erlösbudget des Krankenhauses der Beigeladenen für das Jahr 2009 genehmigt hat. [2] Die Beigeladene ist Trägerin des A. Krankenhauses in B., das im hier… …der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte unter anderem auch für die Implantation oder den Wechsel eines interspinösen Spreizers (ZE 2009-52) gewesen… …gestellt worden. Betreffend die krankenhausindividuellen Zusatzentgelte führte die Beigeladene aus, bei der Leistung Implantation bzw. Wechsel eines… …interspinösen Spreizers handele es sich um chirurgische vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses gedeckte Leistungen im Bereich der Wirbelsäule. Zur… …Rheinland-Pfalz seien über das Zusatzentgelt für die Implantation bzw. den Wechsel eines interspinösen Spreizers sechs Vereinbarungen über jeweils 800,00 € und zwei… …wissenschaftlichen Wert der betreffenden Schmerzbehandlungsmethode angekommen, hätte die Schiedsstelle Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens… …den Wechsel eines interspinösen Spreizers mit Stückkosten von – in der mündlichen Verhandlung angegebenen – 2.300,00 € hätten sich die Beteiligten nicht… …eines Katheters zur medikamentösen Schmerztherapie werde auch von der Fachrichtung Chirurgie umfasst. Ob ein solcher Eingriff mittels der Technik nach… …Behandlungen für die Entscheidung nicht mehr erheblich und die Einholung eines Gutachtens ungeachtet des Beschleunigungsgrundsatzes für die Entscheidungsfindung…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2016

  Aufklärung über das Risiko einer schwerwiegenden Nervschädigung im Zuge einer Hüftgelenks-Wechseloperation

  …Gesichtspunkt einer Verharmlosung eines für sich genommen im Zuge der Aufklärung angesprochenen Risikos. Gerade für die Entscheidung des Patienten, ob er sich… …Darlegung eines solchen Konfliktes keine sehr hohen Anforderungen gestellt werden dürfen, da anderenfalls das Selbstbestimmungsrecht des Patienten unterlaufen… …unter einer endgradigen Fußheberschwäche rechts litt (möglicherweise auf Grund eines Bandscheibenvorfalles), sprach sie gegenüber dem Beklagten zu 2) die… …Endoprothese vollständig entfernt wurde, wegen eines sogenannten Low- grade- Infekts jedoch nicht sogleich ein neues Gelenk eingebracht werden konnte; dies war… …Knochenfragment habe den bereits durch die Operation selbst geschädigten Ischiadicusnerv zusätzlich beeinträchtigt. Aus dem Operationsbericht des Krankenhauses F. …… …habe zu rechnen brauchen. [8] Die Klägerin hat erstinstanzlich die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes (bei einer… …Betragsvorstellung der Klägerin von 50.000,00 €) sowie zur Zahlung eines Betrages von 4.929,09 € wegen bereits entstandener materieller Schäden beantragt; ferner… …Behauptung der Klägerin nicht zu, intraoperativ sei es zum Ausbruch eines Knochenstückes im Bereich der Hüftpfanne gekommen; dies widerlegten die unmittelbar… …Prothesenlockerung und eines Knochenbruches während der Operation oder danach. Dies nehme man auch handschriftlich in den Bogen auf. Zwar habe der Beklagte zu 4) nicht… …Risikoverwirklichungswahrscheinlichkeit von mehr als 3,5 %, wovon auf Grund eines zwischenzeitlich von der Klägerin eingeholten Gutachtens des Dr. H. … auszugehen sei, nicht mehr als „sehr…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2022

  Kodierung der angeborenen Fehlbildung der Aortenklappe; zeitliche Geltung von Entscheidungen des Schlichtungsausschusses.

  …, unstreitigen Forderung des Krankenhauses. Im Klageverfahren hat das Krankenhaus geltend gemacht, als Hauptdiagnose sei Q23.1 (angeborene… …. [12] Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems… …Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (vgl… …Patienten verantwortlich ist (vgl. dazu auch BSG vom 21. 4. 2015 – B 1 KR 9/15 R – BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, Rn. 16 ff). Dies war hier wegen… …Dienste (MD) für die Erstellung oder Prüfung von Krankenhausabrechnungen für Patientinnen und Patienten, die ab dem ersten Tag des übernächsten auf die… …Patientinnen und Patienten, die ab dem 01. 01. 2021 in das Krankenhaus aufgenommen werden und für die Krankenhausabrechnungen, die am 25. 11. 2020 bereits… …unzulässig. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden… …Nachforderung, sondern auch für Datenänderungen zur Begründung eines gleichbleibenden oder verminderten Rechnungsbetrags. Unzutreffende, nicht mehr änderbare… …kodierten Hauptdiagnose, mithin die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses. Allein diese ist von der vorliegend streitigen Frage… …auf eine Vollprüfung gerichteten Prüfauftrag BSG vom 10.11.2021–B1KR43/20 R – juris Rn. 13 ff). [37] 3. Dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2018

  Massenbeanstandung von Krankenhausrechnungen

  …. Ist eine Krankenkasse im Einzelfall der Auffassung, dass eine Mitteilungspflicht des Krankenhauses für Daten nach § 301 SGB V nicht oder nicht… …Behandlung eines bei der Beklagten versicherten Mitglieds streitig. [2] Das bei der Beklagten versicherte Mitglied J. G. (Versicherter) war im Krankenhaus B… …. inA-Stadtin derZeit vom31. 08. 2012 bis zum05. 09. 2012 in vollstationärer Behandlung. Die Klägerin ist Trägerin des Krankenhauses. Der Versicherte war mit V. a… …Antwortschreiben des Medizincontrolling des Krankenhauses an die Beklagte vom 13. 01. 2016 wurde die Auffassung vertreten, dass das Krankenhaus gem. §301Abs. 1Nr… …übermitteln. Zugleich wurde angeboten, bei Patienten, welche in die frührehabilitive Komplexbehandlung eingebunden seien, das RGB-Segment des § 301 SGB V bei… …Logopädie innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich nur bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und… …Krankenhaus eine Vergütung für eine geriatrisch frührehabilitive Komplexbehandlung eines Versicherten beanspruchte, aber die Krankenkasse nicht über die… …besteht diePflicht des Krankenhauses, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus… …Krankenhäuser versandt hat und die als Anlage verschiede Fälle zum Gegenstand hatten, in denen einbestimmter OPS dem Grouping des Krankenhauses zu Grunde lag… …, Ergotherapie oder Logopädie innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2016

  Umsatzsteuerfreiheit von Laborleistungen

  …vorliegend – von einem in privatrechtlicher Form organisierten Labor außerhalb einer Arztpraxis, eines Krankenhauses oder einer anderen… …ziele, so der EuGH, zwangsläufig auf eine Tätigkeit ab, die die menschliche Gesundheit schützen solle und die Behandlung eines Patienten einschließe… …Patienten, wie es Voraussetzung für die Annahme von Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG 2009 sei. Die Leistungen des… …Unfallversicherung nach § 34 des Siebten Buches des Sozialgesetzbuchs – SGB VII – an der Versorgung beteiligt worden ist. Nach wie vor fielen Leistungen eines… …aus der Ausübung eines der in § 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 1 UStG bezeichneten Katalogberufe oder einer ähnlichen heilberuflichen Tätigkeit. Der klinische… …einem für das Vorliegen von Heilbehandlungen vorauszusetzenden persönlichen Vertrauensverhältnis zu den Patienten. Ihre Leistungen könnten nur unter den… …, Gewebeproben für eigene Patienten, Kliniken und einsendende andere Ärzte untersucht. Das FG Hamburg habe in seiner Urteilsbegründung darauf abgestellt, dass das… …Fehlen eines persönlichen Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient nach den hergebrachten Definitionen der Rechtsprechung das Vorliegen des… …Begriff der Heilbehandlung fielen damit auch der vorbeugenden Beobachtung und Untersuchung von Patienten dienende medizinische Analysen, die – wie… …Patienten stehende Ärzte und Kliniken Laboruntersuchungen in Auftrag gäben und sich die B… GmbH wiederum bei Durchführung ihrer Laboraufträge der Leistungen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2022

  Konkurrentenklage gegen eine Entscheidung der Krankenhausplanungsbehörde

  …sei (Rn. 24) und – zweitens – ein Plankrankenhaus keinen Anspruch darauf habe, dass die Behörde vor der Planaufnahme eines Krankenhauses zur Vermeidung… …Krankenhausplanungsbehörde § 8 Abs. 2 KHG § 42 Abs. 2 VwGO 1. Die Anfechtungsklage eines Krankenhausträgers gegen den einen anderen Krankenhausträger begünstigenden… …Feststellungsbescheid der Planungsbehörde ist nur zulässig, wenn der nicht begünstigte Krankenhausträger die Aufnahme seines eigenen Krankenhauses oder einer Abteilung in… …. Krankenhaus. Für den Fall, dass die Bezirksregierung dennoch zur Feststellung eines entsprechenden Bedarfs komme, beantrage sie, dass dieser bei der St… …deutlich besser geeignet, die Versorgung geriatrischer Patienten vorzunehmen. [12] Gegenüber dem MAGS berichtete die Bezirksregierung E. unter dem 4. August… …Klägerin die Krankenkassenverbände zur Einleitung eines regionalen Planungsverfahrens für die Geriatrie im Bereich T. /N./M2. mit der Begründung auf, sie… …habe anlässlich eines Gesprächs mit der Bezirksregierung E. vom 14. Dezember 2016 darüber Kenntnis erlangt, dass die Bezirksregierung einen Bedarf von 68… …Kapazitäten zunächst unabhängig von der krankenhausplanungsrechtlich getroffenen Entscheidung zugunsten des St. N1. Krankenhauses M. anstrebe und daher darum… …bitte, den Antrag als Einleitung eines neuen Planungsverfahrens zu behandeln. Auch dies lehnte die AOK Rheinland/Hamburg ab, sodass die Klägerin den… …Bescheid vom 9. Juni 2017 stellte die Bezirksregierung E. die Aufnahme des St. N1. Krankenhauses mit 38 geriatrischen Betten in den Krankenhausplan 2015 des…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2017

  Fachgebietsgrenzen für ambulante Operationen

  …. Die Fachgebietsgrenzen für ambulante Operationen eines Krankenhauses richten sich nach der zur Zeit der Leistungserbringung jeweils geltenden… …sie für die Operation erforderlich gewesen seien. Für die Grundpauschale genüge ein Arzt- Patienten- Kontakt präoperativ oder am Operationstag oder es… …Gestaltungswirkung der „Mitteilung“, die im Rahmen der gesetzlichen Grenzen der freien Disposition des Krankenhauses unterliegt, kommt deren ausdehnende Auslegung auf… …Versicherten neben den von der Konsultationspauschale (EBM 01436) erfassten persönlichen Arzt- Patienten- Kontakten in demselben Behandlungsfall mindestens einen… …weiteren persönlichen Arzt- Patienten- Kontakt hatte (vgl. 4.1 Abs. 3 EBM). Dazu genügte es nicht, dass es lediglich im Rahmen einer Mitbehandlung der… …Versicherten am 10. und 11. 3. 2009 zu insgesamt zwei persönlichen Arzt- Patienten- Kontakten kam. Dies erfüllte lediglich den Leistungsinhalt der… …Konsultationspauschale (EBM 01436). Nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG fand lediglich ein Arzt- Patienten… …- Kontakt am präoperativen Tag (10. 3. 2009) und ein Arzt- Patienten- Kontakt am Operationstag (11. 3. 2009) statt. Der Patientenkontakt im Rahmen der… …Operation (11. 3. 2009) ist nicht geeignet, die Voraussetzungen der Grundpauschale zu erfüllen, weil ein persönlicher Arzt- Patienten- Kontakt neben der… …haltbar ist, wonach bei Anwendung der klaren Regelung des EBM eine Ausnahme für den Fall eines besonderen Aufwandes zu machen sei. Eine solche Regelung…

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