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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2023

  Schadensersatzanspruch der Krankenkasse bei Verlegung ohne sachlichen Grund

  …Verpflichtung des Krankenhauses, gesetzlich Versicherte nicht ohne sachlichen Grund in ein anderes Krankenhaus zu verlegen, 3. Verletzt das Krankenhaus diese… …, dass das aufnehmende Krankenhaus näher am Wohnort der oder des Versicherten gelegen ist, rechtfertigt die mit einer Verlegung regelmäßig verbundenen… …wohnortnahes Krankenhaus verlegt und dort noch bis zum 26. 5. 2017 stationär weiterbehandelt. Das Universitätsklinikum stellte der KK für die Behandlung 4319,55… …Euro in Rechnung (Fallpauschale DRG F24B) und berücksichtigte dabei einen Verlegungsabschlag iHv 1657,48 Euro. Das wohnortnahe Krankenhaus berechnete für… …öffentlichrechtlicher Erstattungs- noch ein Schadensersatzanspruch zugestanden. Sie könne nicht geltend machen, die Verlegung in das wohnortnahe Krankenhaus sei… …Universitätsklinikum verstoßen, indem es die Versicherte ohne sachlichen Grund in ein anderes Krankenhaus verlegt habe, anstatt die Behandlung im Rahmen seines… …Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn sie iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich… …den Beteiligten auch nicht streitig. [13] b) Zu Recht streiten die Beteiligten auch nicht darüber, dass das Krankenhaus die Höhe der Vergütung auf… …Verlegungsabschlag iH von 1657,48 Euro (§ 1 Abs. 1 Satz 3, Abs. 3, § 3 FPV 2017). [14] c) Darauf, ob die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus… …1 KR 10/08 R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 14, Rn. 13 ff). Das gilt in gleicher Weise auch für das verlegende Krankenhaus. [16] aa) Abrechnungsbestimmungen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2017

  Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag

  …Fallzahlen in dem betroffenen Krankenhaus. Der Versorgungsbedarf ist vielmehr gebietsbezogen zu ermitteln. 3. Die das Defizit verursachenden geringen… …Voraussetzungen ein vom Krankenhaus nicht ausgeschöpftes Marktpotential die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags ausschließt. (redaktionelle Leitsätze) BVerwG… …betriebene Kreiskrankenhaus S.- G. für das Budgetjahr 2008. Das Krankenhaus unterhält zwei Betriebsstätten (S. und G.). Es ist unter anderem mit den… …dem Beklagten die Gewährung eines solchen Zuschlags. Der Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 16. Juli 2010 ab. Zwar sei das Krankenhaus zur… …im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG setze voraus, dass das von dem Krankenhaus vorgehaltene Leistungsangebot nur in geringem Umfang (niedrige… …bei einem Krankenhaus notwendig ist, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 des… …Krankenhausfinanzierungsgesetzes Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits… …KHEntgG auf die Gründe der im Krankenhaus gegebenen geringen Nachfrage bzw. geringen Fallzahl in den maßgeblichen Fachabteilungen abzustellen oder ist vom… …Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung notwendig ist, die aber von einem Krankenhaus nicht wirtschaftlich erbracht werden können, weil die tatsächlichen… …. 2 Satz 2 KHEntgG (a. F.), dass ein Sicherstellungszuschlag ausscheidet, wenn die in Rede stehende Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2021

  Vergütung einer stationär durchgeführten Katarakt-Operation

  …Katarakt-Operation nicht notwendig, steht dem Krankenhaus nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens eine Vergütung als ambulante Leistung… …nach dem AOP-Vertrag zu, wenn es die darin geforderten Voraussetzungen erfüllt. 2. Es ist nicht erforderlich, dass das Krankenhaus seine Rechnung über… …: Versicherte), befand sich im Zeitraum vom 20. 08. 2014 bis 21. 08. 2014 in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Beklagten, das nach § 108 Nr. 2… …Krankenhaus – (AOP- Vertrag) notwendigen Rechnung. Die vorgelegte „Testabrechnung“ könne den Erfordernissen einer Rechnung jedenfalls nicht genügen. [16] Gegen… …Krankenhausrechnungen immer wieder storniert und neu ausgestellt werden müssten. Damit würde das Krankenhaus faktisch verpflichtet, schon vor der gerichtlichen… …Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus sind öffentlich-rechtlicher Natur, vgl. § 69 Abs. 1 S. 2 SGB V. Durch die Erfüllung der Forderung der… …. Krankenhausentgeltgesetz KRS 09.21 275 [29] Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen den Träger der gesetzlichen… …Beteiligten auch nicht streitig ist. [33] Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten in unwirtschaftlichem Umfang, hat es nach der höchstrichterlichen… …wirtschaftlichen Alternativverhalten. Das Krankenhaus kann die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (vgl… …Krankenhaus bei ordnungsgemäß erbrachten stationären und ambulanten Leistungen beanspruchen kann. Jedoch begründen die Regelungen keine Sperrwirkung in dem…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2023

  Behandlung im Schockraum als ambulante Behandlung

  …Maßnahmen und Untersuchungen begründen nicht bereits die Aufnahme in das Krankenhaus. Die Behandlung im Schockraum ist regelmäßig Teil der Notfallbehandlung… …typischerweise vorgenommen werden, sind, wenn sich daran keine stationäre Behandlung im erstangegangenen Krankenhaus anschließt, der vertragsärztlichen Versorgung… …Patienten in das Krankenhaus bereits erkennbare Schwere der Erkrankung seine stati- SGB V KRS 07.23 213 onäre Behandlung im Anschluss an die Notfallbehandlung… …Patient nach 14 Minuten Aufenthaltsdauer und Scheitern von Reanimationsmaßnahmen im Krankenhaus verstorben sei. Bei dem neben dem Rechnungsbetrag geltend… …Fall sei keine vollstationäre Behandlung erfolgt. Eine Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus der Klägerin sei nicht erfolgt. Vielmehr sei der… …vollstationären Behandlung Versicherter deren vorherige Aufnahme in das Krankenhaus voraus, an welcher es vorliegend fehle. Unter Berücksichtigung der vom BSG… …aufgestellten Grundsätze sei der Versicherte im vorliegenden Fall im klägerischen Krankenhaus lediglich ambulant behandelt worden. Zwar sei hier – anders als in… …dem vom BSG entschiedenen Fall – keine Weiterverweisung an ein anderes Krankenhaus erfolgt. Jedoch sei der Versicherte nach den erfolglosen… …9/16 R – SozR 4-5562 § 11 Nr. 2 und – B 1 KR 7/16 R – SozR 4-7610 § 366 Nr. 1). Denn das Krankenhaus hatte keinen Anspruch auf die hier letztlich… …der geltend gemachten Aufwandspauschale. [18] a) Dem Krankenhaus steht keine Fallpauschalenvergütung nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i. V. m. § 17b…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2023

  Krankenhausindividuelle Entgelte für teilstationäre Einrichtungen

  …in einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG, wenn eine Gesamtschau des Leistungsgeschehens im Krankenhaus, insbesondere des… …Mittel eine vom übrigen Krankenhaus abgegrenzte und ihm gegenüber eigenständige Behandlungseinheit bilden. (amtlicher Leitsatz) BVerwG, Urt. v. 21. 04… …Tagesklinik“ bezeichnet. Neben der Somatik verfügt das Krankenhaus über Planbetten und teilstationäre Behandlungsplätze im Fachgebiet Kinder- und… …Krankenhaus oder ein von ihm abgrenzbarer, eigenständiger Teil sein. Ob die Voraussetzungen der Abgrenzbarkeit und Eigenständigkeit vorlägen, sei anhand der… …konkreten Gegebenheiten in dem Krankenhaus unter Krankenhausentgeltgesetz KRS 10.23 297 Berücksichtigung des Behandlungsspektrums, der Räumlichkeiten, des… …Leistungen auf 422,68 € fest. Bei einer Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens im Krankenhaus der Beigeladenen, insbesondere des Behandlungsspektrums, der… …sei die Deckelungsregelung nicht anzuwenden. [5] Mit Bescheid vom 26. Juli 2017 genehmigte die Beklagte das Somatikbudget 2014 für das Krankenhaus der… …Organisation eigenständig und vom übrigen Krankenhaus abgrenzbar sei. Dass ihr eine vom übrigen Krankenhaus abgrenzbare, eigenständige Aufgabe zukomme, ergebe… …Krankenhaus abgrenzbaren Behandlungseinheit erbracht, sei nicht zu beanstanden. Zur Beurteilung der Eigenständigkeit und Abgrenzbarkeit seien die auf das… …konkrete Behandlungsgeschehen im Krankenhaus bezogenen Kriterien des Behandlungsspektrums, der Räumlichkeiten, des Personals und der Ausstattung…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2025

  Mindestmengenprognose – Stärkung des Rechtsschutzes von Krankenhäusern

  Prof. Dr. Johannes Heyers

  …Prognose für das Jahr 2023 bei erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhaus getroffene Prognose durch einen Bescheid widerlegen. Die… …voraussichtliche Leistungsentwicklung ist vom Krankenhaus nach § 4 Abs. 2 S. 2 Mindestmengen-Regelung (Mm-R) zu begründen. Das Nichterreichen der maßgeblichen… …zugelassenes Krankenhaus betrieb und in den letzten Jahren regelmäßig thoraxchirurgische Behandlungen von Lungenkarzinomen durchgeführt hatte. Für das Jahr 2025… …einerseits beriefen sich auf § 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V i. V. m. § 4 Abs. 4 Mm-R und führten aus, dass das Krankenhaus im maßgeblichen Bezugsjahr 2023 die… …rechtfertigten. Das Krankenhaus andererseits verwies auf die laufende Krankenhausplanung in NRW und eine zu erwartende Fallzahlsteigerung durch den Wegfall…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2024

  Fälligkeit der Krankenhausvergütung bei substantiierten Einwendungen der Krankenkasse gegen die Abrechnung

  …SGB V; § 15 Abs. 1 Satz 1 LV NRW 1. Sieht ein Landesvertrag (§ 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V) vor, dass die Krankenkasse verpflichtet ist, den vom Krankenhaus… …die Abrechnung kann das Krankenhaus in einem Prüfverfahren durch den MDK und auch in einem gerichtlichen Verfahren erheben; sie müssen nicht innerhalb… …Krankenkasse heraus, hat sie dem Krankenhaus den aus der Zahlungsverweigerung erwachsenen Schaden zu ersetzen. (redaktionelle Leitsätze) BSG, Urt. v. 12. 12… …Krankenhaus (im Folgenden: Krankenhaus). In diesem wurde vom 15.3. bis 1. 4. 2014 eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: KK) behandelt. Die… …Versicherte litt unter anderem an einer Rechtsherzinsuffizienz sowie einer kardiorespiratorischen Herzinsuffizienz. Das Krankenhaus stellte der KK für die… …Behandlungsfalles. Dieser gelangte zu dem Ergebnis, die Nebendiagnose R09.2 sei anhand der vom Krankenhaus vorgelegten Unterlagen nicht belegt. Unter 150 KRS 05.24… …SGB V Bezugnahme auf diese Stellungnahme teilte die KK dem Krankenhaus mit, dass ein weitergehender Vergütungsanspruch nicht bestehe (Eingang des… …Entscheidung des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen, mit Ausnahme des Zinsanspruchs für den Zeitraum vom 23.4. bis 7. 10. 2014. Die vom Krankenhaus in… …gehindert, diesen Einwand geltend zu machen (Urteil vom 1. 9. 2022). [4] Mit seiner Revision rügt das Krankenhaus eine Verletzung von § 15 Abs. 1 Satz 1… …. [12] Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl. BSG vom 16. 12…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2022

  Vergütung einer nicht erforderlichen vollstationären Behandlung als teilstationäre Behandlung

  …Behandlung hätte erreicht werden können, steht dem Krankenhaus nach dem Grundsatz eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens die Vergütung für eine… …teilstationäre Behandlung zu, wenn das Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags die teilstationäre Behandlung hätte durchführen können. 2. Auf die Frage… …Psychotherapie der Klägerin (im Folgenden: Krankenhaus) vom 20.2. bis 8. 4. 2015 wegen einer Suchterkrankung vollstationär behandelt. Die KK beglich die Rechnung… …gewesen. Das SG hat die KK daraufhin zur Zahlung von 6750,12 Euro nebst Zinsen verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen. Dem Krankenhaus habe nach dem… …ihres Inhalts und ihrer Dauer tatsächlich entwickelt hätte (Urteil vom 21. 1. 2021). [3] Mit seiner Revision rügt das Krankenhaus sinngemäß eine… …. [8] Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der ihm vom SG zuerkannte Vergütungsanspruch weiter… …Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn sie iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V… …vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das… …BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, Rn. 19 mwN; BSG vom 27. 10. 2020 – B 1 KR 9/20 R – juris Rn. 16). Das Krankenhaus kann vielmehr die Vergütung… …eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens für den Fall angenommen, dass das Krankenhaus von zwei gleichermaßen zweckmäßigen und notwendigen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2023

  Umfang des Versorgungsauftrags für Leistungen der neurologischen Frührehabilitation der Phase B

  …Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag für Leistungen der neurologischen Frührehabilitation der Phase B ist berechtigt, den OPS-Code 8-890… …Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Die Krankenkassen im Freistaat Thüringen schlossen im November 2014 mit der Rechtsvorgängerin der… …. 2018 entschied der Freistaat Thüringen, dass das Krankenhaus der Klägerin in den Krankenhausplan zum 01. 08. 2018 aufgenommen ist. Als Fachabteilung wird… …gegeben sei. Das Krankenhaus erhalte daher als Fachklinik den Versorgungsauftrag in dem oben im Bescheid aufgeführten Umfang. Die Aufnahme der bisherigen… …Versorgungsauftrag des Krankenhauses aus dem unter Ziff. 13.2 für das jeweilige Krankenhaus aufgeführten Datenblatt, das Bestandteil des Feststellungsbescheides ist… …Datenblatts, der Bestandteil des Feststellungsbescheides sei, nur für die Fachabteilung neurologische Frührehabilitation nach Phase B gegeben. Das Krankenhaus… …das klagende Krankenhaus nicht über eine Fachabteilung Geriatrie verfüge, abgewiesen. Die dortigen Ausführungen ließen sich nach Ansicht der Beklagten… …Krankenhaus jedoch nur über zwei Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, mithin stünden auch die Vorgaben des § 6 Abs. 1a KHG i. V. m. § 4 Abs. 3… …Voraussetzung für die Ausweisung des entsprechenden Versorgungsauftrags im Krankenhausplan, über den das Krankenhaus der Klägerin nicht verfüge, sondern zugleich… …Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2022

  Beweislast für Erstattungsanspruch der Krankenkasse nach vorbehaltloser Bezahlung

  …Nichterweislichkeit von Tatsachen, aus denen sie den fehlenden Rechtsgrund ableitet. 2. Das gilt jedenfalls dann, wenn das Krankenhaus seine gesetzlichen und/oder… …abrechnen dürfen. Bei unwirtschaftlicher Behandlung könne das Krankenhaus allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem… …Fall beim Krankenhaus liege. Dass bei dem Versicherten keine Gründe vorgelegen hätten, die die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten notwendig… …nicht durch Aufrechnung erloschen. [19] Die Aufrechnung ist grundsätzlich zulässig, sie richtet sich im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse… …ATK nur dann erfolgen dürfe, wenn diese auch notwendig war, bei unwirtschaftlicher Behandlung dürfe das Krankenhaus allenfalls die Vergütung… …haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht hat, stellt eine Auffälligkeitsprüfung dar, für die… …Grundes zu informieren, der entgegen der Regel Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus rechtfertige. Denn das Krankenhaus verfüge umfassend über alle… …erhalte. Das Gesetz ziele darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und Krankenkasse auszugleichen durch… …unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung. Zur hiernach gebotenen Information gehöre, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen… …Abrechnungsprüfung benötige (§ 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Unterlasse das Krankenhaus solche gebotenen Angaben und bezahle die Krankenkasse deshalb zunächst in Unkenntnis…

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