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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2023

  Stationäre multimodale Schmerztherapie

  …in einem Krankenhaus. (redaktionelle Leitsätze) LSG NRW, Urt. v. 31. 08. 2022 –L11KR556/20 – (Vorinstanz: SG Dortmund, Urt. v. 03. 07. 2020… …physiotherapeutischer Betreuung und Behandlung in einem Krankenhaus erforderlich gewesen. Um die Schmerzentwicklung zu kontrollieren und im Bedarfsfall durch Anpassung… …nach einer Behandlungswoche im Krankenhaus deutlich gebessert habe. Zutreffend sei auch, dass diese Besserung mit einer verhältnismäßig geringen… …nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist… …Stationäre Krankenhaus- und stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung überschneiden sich in Einzelkomponenten in der Sache. Das zeigt beispielhaft der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2015

  Erstattungsanspruch der Krankenkasse wegen Überzahlung einer Krankenhausrechnung

  …Krankenhaus nach bereits erfolgter Schlussrechnung betrifft Ausnahmekonstellationen. 4. Auf ein „Gebot der Waffengleichheit“ kann sich das Krankenhaus deshalb… …stationär vom 6. bis 10. 9. 2004 (Entlassung um 12.26 Uhr). Ein anderes Krankenhaus nahm sie am folgenden Tag stationär auf (10.01 Uhr). Die Beklagte… …Behandlungsdauer im Krankenhaus der Beklagten habe die mittlere Verweildauer der DRG B68B unterschritten. Der Anspruch sei weder analog § 814 BGB ausgeschlossen noch… …von Treu und Glauben (§ 242 BGB). Das BSG habe eine durch ein Krankenhaus vorgenommene Rechnungskorrektur zwei Jahre nach Erstellung der Schlussrechnung… …Kostenzusage – unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus… …kürzen müssen. Dies hat sie aber unterlassen. Nach § 1 Abs. 1 KFPV 2004 werden die Fallpauschalen jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus… …Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab (§ 1 Abs. 1 Satz 2 KFPV 2004). Eine Verlegung i. S. des § 1 Abs. 1 Satz 2 KFPV 2004 liegt… …vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind (§ 1 Abs… …. 1 Satz 4 KFPV 2004). In diesem Falle ist – abgesehen von Verlegungs-Fallpauschalen (§ 1 Abs. 1 Satz 3 KFPV 2004) – von dem verlegenden Krankenhaus ein… …Abs. 1 KFPV 2004). [13] Die Voraussetzungen des Verlegungsabschlags waren erfüllt. Die Versicherte wurde vom Krankenhaus der Beklagten in die St…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2025

  Kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei Mitwirkung eines Nicht-Arztes

  Anna Wollschläger

  …Krankenhaus darf auf die Richtigkeit einer Approbation vertrauen und ist grundsätzlich nicht verpflichtet, die Qualifikation des vermeintlichen Arztes… …mitgewirkt hat. Sachverhalt Das beklagte Krankenhaus hatte über mehrere Jahre einen Mitarbeiter als Arzt beschäftigt, der keine ärztliche Prüfung abgelegt… …das Land nach Bekanntwerden der Täuschung bestandskräftig zurückgenommen hatte. Das Krankenhaus hatte den Arbeitsvertrag angefochten und vom… …Freiheitsstrafe verurteilt. Die klagende Krankenkasse hatte daraufhin vom Krankenhaus die Erstattung der gezahlten Vergütung für die Behandlung einer bei ihr… …vermeintliche Arzt beteiligt war, zu befinden hatte. Wesentlicher Inhalt Das Krankenhaus wurde verurteilt, die für die stationäre Behandlung der Versicherten… …des Leistungserbringers kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erbracht wird und sie erforderlich und wirtschaftlich (§… …dann nicht, wenn dem Krankenhaus kein Überwachungsverschulden nachzuweisen ist. Eine Prüfung der vorgelegten Unterlagen und damit auch der Richtigkeit… …der Approbation obliegt dem Krankenhaus nämlich nicht. Vielmehr darf es auf die Richtigkeit der behördlich erteilten Approbation vertrauen. Sofern… …kalkulatorische Anteil der in Rede stehenden Leistung ist und ob diese im Einzelfall sachgerecht erbracht wurde. Dem Krankenhaus steht es hingegen zu, für…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2016

  Teilstationäre Behandlung an einzelnen Tagen

  …, muss das Krankenhaus die Notwendigkeit der teilstationären Aufnahme für jeden geplanten Behandlungstag prüfen. 4. Führt die Prüfung zu dem Ergebnis, dass… …die Behandlung an diesem Tag nicht durchgeführt werden kann (z. B. wegen Kontraindikation), steht dem Krankenhaus für diesen Tag nur eine Vergütung… …sich von vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern… …Krankenhaus nicht erforderlich, sondern die geplante Chemotherapie war wegen Durchfalls und Hand- Fuß- Syndroms des Versicherten kontraindiziert (dazu d). [12]… …Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest einen Teil… …Krankenhaus- Kostendämpfungsgesetzes vom 22. 12. 1981, BGBl I 1578) und später generell einen Zwischenbereich zwischen vollstationärer und ambulanter Versorgung… …fordert als Vergütungsvoraussetzung, dass auch bei teilstationärer Behandlung jede Aufnahme eines Versicherten nach Prüfung durch das Krankenhaus… …Inanspruchnahme der teilstationären Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus – wie hier bei der… …. 1 KHEntgG) vereinbart worden sind (§ 6 Abs. 1 FPV 2008). [21] bb) Nach dem Gesetzeswortlaut wird das Krankenhaus mit einem Versorgungsvertrag (vgl. §… …109 Abs. 1 SGB V) für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2015

  Vergütung für eine im Anschluss an einen stationären Krankenhausaufenthalt ambulant durchgeführte Portimplantation; Abgrenzung von der nachstationären Behandlung

  …durchgeführte Portimplantation; Abgrenzung von der nachstationären Behandlung §§ 115a, 115b SGB V 1. Behandlungen im Krankenhaus, die nach Abschluss der… …Behandlung gesichert werden soll. 3. Eine 12 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ambulant erfolgte Implantation eines Ports für die anschließende… …Krankenhauses. Das Krankenhaus ist zur Erbringung ambulanter Operationen zugelassen. [3] Die 1943 geborene R. W. (im Folgenden: die Versicherte) ist bei der… …Beklagten gesetzlich krankenversichert. In der Zeit vom 8. 3. 2010 bis 19. 3. 2010 wurde die Versicherte im Krankenhaus der Klägerin wegen eines… …AOP-Vertrag (Vertrag über das ambulante Operieren und stations- 44 KRS 02.15 SGB V ersetzende Eingriffe im Krankenhaus, hier in der Fassung vom 4. 12. 2009… …SGB V. Nach § 115a Abs. 1 SGB V könne das Krankenhaus bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne… …nachstationären Behandlung um eine „Leistungserbringung eigener Art“ als „Annex“ zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um „stationäre“ Behandlung… …irrelevant. Habe ein Krankenhaus keine Zulassung zur Erbringung der erforderlichen nachstationären Behandlung, verbleibe es – wie auch bei festigenden und… …Auffassung des Sozialgerichts Stuttgart weder zum stationär eingetretenen Behandlungserfolg, noch zu dem vom Krankenhaus verfolgten Behandlungsziel. Die… …Grundlage des EBM abgerechnet würden. Im Interesse der Versicherten sei die Vornahme der Portimplantation in einem Krankenhaus jedoch vorzuziehen, welches im…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2020

  Unzulässiges Fallsplitting

  …SGB V KRS 05.20 153 1. Behandelt ein Krankenhaus unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen… …prüfen. 3. Um die (unwirtschaftliche) Wiederaufnahme des Patienten zu vermeiden, muss das Krankenhaus die Behandlung innerhalb eines einzigen… …nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus des Beklagten behandelte die beider klagenden Krankenkasse (KK) versicherte H. (im Folgenden: Versicherte)… …durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung –wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V… …Alternativverhalten angefallen wäre. Ein Krankenhaus hat nämlich korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten einen Vergütungsanspruch gegen die KK–wie… …hier die Klägerin –nurfür erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es… …Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs. 3 Satz 1 FPV 2012) erfüllt. [14] §2Abs.1Satz1FPV2012bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu… …Alternativverhalten angefallen wäre, da er die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der… …der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen (dazu dd). Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen… …Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2023

  Verletzungsartenverfahren (VAV) und Schwerverletztenartenverfahren (SAV)

  …Unfallversicherungsträger und einem Krankenhaus wegen der stationären Behandlung eines Versicherten ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet. 2. Zur Abgrenzung einer… …Unfallversicherungsträger) in einem von den Landesverbänden der DGUV am SAV beteiligten Krankenhaus behandelt werden müssen, da seine Verletzungen der Ziffer 7.11 (S) des… …mit (S) gekennzeichnet seien, unverzüglich in ein am SAV beteiligtes Krankenhaus zu überweisen. Dieser Pflicht sei die Klägerin nicht nachgekommen… …Verletzung vorliege, die dem SAV zuzuordnen sei, habe grundsätzlich die Vorstellung in einem hierzu zugelassenen Krankenhaus zu erfolgen. [8] Dem hielt die… …Rahmenvereinbarung Unfallversicherungsträger/DKG in ein Krankenhaus, welches am SAV teilnehme, hätte verlegt werden müssen. Denn bei dem Versicherten habe keine… …Transportfähigkeit in ein Krankenhaus zu verlegen, welches am SAV teilnehme. Das Verletzungsartenverzeichnis sei weiterhin in der Fassung von 2014 einschlägig, die… …Sachverständige ausgeführt habe. Damit wäre die Klägerin zur Verlegung des Versicherten in ein zum SAV zugelassenes Krankenhaus verpflichtet gewesen und der… …Berlin-Brandenburg, Urteil vom 04. 07. 2006 – L 24 KR 1127/05 –). Erfolge die Behandlung aber wie vorliegend in einem zum SAV nicht zugelassenen Krankenhaus, sei ein… …vertrete die Auffassung, dass ein zum SAV nicht zugelassenes Krankenhaus keinen Wertersatz beanspruchen könne. Die Vergütung vertragswidrig erbrachter… …hatte und die gemäß § 33 Abs. 1 und 2 SGB VII in einem Krankenhaus i. S. d. § 107 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erbracht wurde. Das…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2022

  Präklusion von Unterlagen im Prüfverfahren

  …konkret bestimmt angefordert hat und darüber hinaus – insofern abweichend von der PrüfvV 2014 – auf weitere Unterlagen, die für das Krankenhaus ohne… …beauftragt, ist die Relevanz der Krankenhauseinweisung des niedergelassenen Arztes für das Krankenhaus ohne Weiteres erkennbar. Die Krankenhauseinweisung ist… …Krankenhaus (im Folgenden: Krankenhaus) behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (im Folgenden: KK) vom 7. bis 8. 12. 2017 stationär. Dem… …Infusion mit Novalgin und Vomex erhalten, daraufhin sei eine Besserung der Symptomatik eingetreten. Der Versicherte verließ das Krankenhaus nach Durchführung… …einer Kernspintomographie am 8. 12. 2017 gegen ärztlichen Rat. Das Krankenhaus stellte der KK für die Behandlung 1242,69 Euro in Rechnung (Diagnosis… …Krankenhaus mit Prüfanzeige vom 27. 12. 2017 um Übersendung „sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen, gemäß § 7 Abs. 2 Satz 4 der PrüfvV, mindestens jedoch um… …Berufsgruppen, Aufnahmedokumentation“. Das Krankenhaus übersandte dem MDK Unterlagen, nicht jedoch die Verordnung der Krankenhausbehandlung… …Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs. 2 Satz 2 SGG). Der Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus… …Krankenhauseinweisung der Hausärztin des Versicherten berücksichtigt und ist davon ausgegangen, dass dem nicht entgegenstehe, dass das Krankenhaus diese dem MDK nicht… …– insofern abweichend von der PrüfvV 2014 – auf weitere Unterlagen, die für das Krankenhaus ohne Weiteres erkennbar ebenfalls für den konkret…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2024

  Stationäre Notfallbehandlung bei Tod des Patienten

  …Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG 1. Eine stationäre Aufnahme im Krankenhaus liegt auch dann vor, wenn der Versicherte unter laufender Reanimation nach… …stationären Krankenhausbehandlung. [2] Der Kläger ist Träger des S1 Klinikums in P1 (im Folgenden: Krankenhaus), das durch Aufnahme in den Krankenhausplan des… …Lysetherapie ein. Der Versicherte wurde um 22:18 Uhr durch den Rettungsdienst an das Krankenhaus übergeben und dort unter laufender Reanimation auf die… …eine Nacht im Krankenhaus verbracht und sei auf den ersten Blick nicht vollständig in den Krankenhausbetrieb eingegliedert gewesen. Hieraus könne aber… …. h., sobald der Versicherte in das Krankenhaus hineinverbracht und vom Krankenhauspersonal übernommen worden sei, ohne dass es eines gesonderten von… …Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit bedürfe. Ob tatsächlich eine Behandlung im Krankenhaus erforderlich gewesen wäre oder nicht, sei für die Frage der Aufnahme ohne Belang. Die… …Versicherte bereits nach wenigen Minuten Aufenthaltsdauer im Krankenhaus verstorben sei, spreche nicht gegen eine stationäre Aufnahme; denn es sei darauf… …auf die Intensivstation gehört. Werde, wie hier, ein Patient vom Notarzt mit einer Lungenembolie und Rechtsherzversagen in ein Krankenhaus eingeliefert… …vollstationären Therapieoptionen verpflichtet gewesen. Anhaltspunkte dafür, dass die von dem Krankenhaus zugrunde gelegten Haupt- und Nebendiagnosen und die sich… …Versicherte im gesamten Zeitraum von 90 Minuten keine eigene Herzaktivität mehr gehabt habe, was bereits die Entscheidung, den Versicherten noch ins Krankenhaus…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2024

  Nachkodierung nach Abschluss einer MDK-Prüfung

  …Krankenkasse in den Prüfauftrag konkret die von dem Krankenhaus abgerechnete Nebendiagnose aufnimmt, die sie beanstandet und zur Prüfung durch den MDK stellt. 2… …. Ein Krankenhaus kann folglich eine bisher nicht abgerechnete Nebendiagnose auch dann nachkodieren, wenn der MDK die Abrechnung auf von der Krankenkasse… …bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwischen klagendem Krankenhaus und Krankenkasse gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig (stRspr. BSG, Urteil vom… …vom 18. 05. 2021, B 1 KR 34/20 R Rn. 32). [28] a) § 7 Abs. 5 Satz 1 PrüfvV 2016 sieht vor, dass Korrekturen oder Ergänzungen der von dem Krankenhaus… …Vergütungsforderung eines Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer – präkludierter – Daten durchgesetzt werden kann. Das Krankenhaus verliert das Recht, den… …überprüften Datensatzes für geboten hält und das Krankenhaus dem MDK folgend seinen Datensatz in vollem Umfang ändert (BSG, Urteil vom 18. 05. 2021, B1KR37/20 R… …Abs. 1 Nr. 7 SGB V als Krankheitsdiagnose nach der ICD-10 zu kodieren, wenn sie für das Versorgungsgeschehen im Krankenhaus von Bedeutung sind. Deren… …und/oder Überwachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren.“ Es obliegt daher dem Krankenhaus, aus allen Diagnosen, die den… …der Krankenkasse weitere Diagnosen bekannt sind. Solche, die von dem Krankenhaus nicht als abrechnungsrelevant eingetragen wurden, können auch von dem…

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