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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2024

  Bestimmung der Hauptdiagnose bei Verlegung

  …Trägerin des E K L, einem Krankenhaus der Grundversorgung. Das Krankenhaus besteht aus fünf Kliniken und verfügt über 143 vollstationäre Betten sowie zehn… …Plätze in der Tagesklinik Geriatrie (https://www.d.de/-k). Das Krankenhaus ist mit 153 Betten im Krankenhausplan des Landes Brandenburg aufgenommen. [3]… …Krankenhaus der Klägerin im Wege des Rettungstransports unter Beatmungsbedingungen und einer Notaufnahme. Im Krankenhaus der Klägerin wurde die Versicherte auf… …für jeweils wenige Stunden statt. Außerdem legte das Krankenhaus am 15. März 2019 der Versicherten zur Ernährung eine Magensonde. Darunter kam es… …Krankenhaus der Klägerin mit einer Thoraxdrainage (so Abschlussbericht der Intensivstation des Krankenhauses vom 16. März 2019, Patientenakte). Das Krankenhaus… …Krankenhaus (die E. L. B.) zur Thoraxchirurgie verlegt (Diagnose T.81.2 „Versehentliche Stich- und Risswunde während eines Eingriffes, anderenorts nicht… …Beklagten für die stationäre Behandlung der Versicherten in ihrem Krankenhaus am 25. März 2019 einen Betrag in Höhe von 60.428,13 Euro in Rechnung… …, konkret, ob die DRG korrekt und dabei die übermittelten Haupt- und Nebendiagnose sowie die OPS korrekt sind (Prüfanzeige an das Krankenhaus der Klägerin vom… …Versicherten sei auch nach der Verlegung in das Krankenhaus der Klägerin als einheitlicher Prozess zu betrachten. Die Hauptdiagnose könne sich daher trotz der… …aber nicht zutreffend, denn hauptsächlich sei die stationäre Aufnahme und Behandlung im Krankenhaus der Klägerin durch das Krankheitsbild der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2025

  Rechtsprechungsreport Krankenhausvergütungsrecht

  Luisa Albrecht, Dr. Markus Heitzig

  …, die Versorgung in einem für diese zugelassenen Krankenhaus, die Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung, die Wahrung des Qualitätsgebots… …sowie die Aufklärung des Patienten. 7 Ein Krankenhaus ist dann zur Krankenhausbehandlung zugelassen, wenn es sich um ein sog. Plankrankenhaus handelt, d… …. h. ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen ist (§ 108 Nr. 2 SGB V). Darüber hinaus sind Hochschulkliniken nach § 108 Nr… …abgeschlossen haben (§ 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V) zur Versorgung zugelassen. Dabei hat das Krankenhaus nur Anspruch auf solche Leistungen, die von seinem… …Krankenhaus erforderlich war, ist gerichtlich voll überprüfbar. Die Frage nach der Erforderlichkeit birgt in der Praxis ein großes Streitpotential. War die… …, dass das Krankenhaus die Leistung z. B. als ambulante Operation nach § 115 SGB V abrechnen kann. 12 Ist die Annahme einer primären Fehlbelegung das… …Ergebnis einer Einzelfallprüfung durch den Medizinischen Dienst gemäß § 275c SGB V, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen gemäß § 8 Abs. 3 KHEntgG… …Krankenhausvergütungsrecht Fehlbelegung, bei der dem Krankenhaus der Vergütungsanspruch nur für das zusteht, was dem erforderlichen Umfang entsprochen hätte. Dabei wird der… …auch in anderer Hinsicht muss die Krankenhausbehandlung wirtschaftlich sein. 13 Hierfür muss das Krankenhaus gemäß dem Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12… …höher sind. Praxishinweis: Nach der sog. Figur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens kann das Krankenhaus im Falle einer unwirtschaftlichen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2019

  Außerordentliche Kündigung von Honorararztverträgen

  …Rechtmäßigkeit einer durch das Krankenhaus ausgesprochenen außerordentlichen Kündigung der „Konsiliararztverträge“. [2] Die Kläger sind niedergelassene… …auch des Klinikums …. Die Gesellschafter dieser Berufsausübungsgemeinschaft kooperieren seit vielen Jahren mit dem Krankenhaus …. und sind seit 2003… …Belegärzte am Krankenhaus …. In den letzten Jahren waren die Kläger für das Krankenhaus … hauptsächlich als Kooperationsund Konsiliarärzte tätig. [3] Am 9. 12… …vom Krankenhaus gestellt und basiert auf einem Vertragsmuster, das die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht hat. Im Vertrag ist unter anderem… …geregelt, dass die Kläger die vom Krankenhaus … angeforderten Operationen durchführen, wobei sie auch für die Vor- und Nachbereitung der Operation… …(Aufklärung, postoperative Visite etc.) zuständig sind. Für die Tätigkeit im Krankenhaus bedienen sich die Kläger des dort vorhandenen Equipments und… …Vertragsgemäß operierten die Kläger ihre Patienten im Krankenhaus das …, das Krankenhaus stellte für die Operationen die nötigen Termine und nahm die Patienten… …stationär auf. Die Kläger operierten so an regelmäßigen Tagen (meist an ein bis zwei Tage in der Woche) am Krankenhaus. Die Abrechnung erfolgte durch die… …praktiziert worden. Die Ärzte hätten im Krankenhaus das Equipment und Material gegen eine überdurchschnittlich hohe Vergütung gestellt bekommen, während sie die… …Klauseln wurde den Klägern vom Krankenhaus vorgelegt. Das Krankenhaus befürchtete somit die Unwirksamkeit des Vertrages bzw. die Strafbarkeit des Verhaltens…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2018

  Vergütungsanspruch für teilstationäre Suchtbehandlung

  …eine vollstationäre Krankenhausbehandlung (Entgiftungsbehandlung) in einem anderen Krankenhaus. Die Klägerin behandelte ihn vom 16.8. bis zum 6. 10. 2011… …Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich sei. Diese Voraussetzungen seien im… …vollstationärer Behandlung im Krankenhaus im Wesentlichen dadurch, dass sie nicht auf eine Aufnahme rund um die Uhr ausgerichtet ist, sondern nur jeweils zumindest… …Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, soweit in der BPflV nichts Abweichendes bestimmt wird. Das Krankenhaus der Klägerin war in dem hier betroffenen… …Zeitraum eine psychiatrische Einrichtung iS des § 1 Abs. 2 Psych-PV. Die Anwendung der BPflV war nicht nach § 1 Abs. 2 BPflV ausgeschlossen. Das Krankenhaus… …auch Bestimmungen enthalten, die eine zeitnahe Zahlung der Pflegesätze an das Krankenhaus gewährleisten; hierzu sollen insbesondere Regelungen über… …teilstationärer Behandlung als Vergütungsvoraussetzung, dass jede Aufnahme eines Versicherten nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich sein muss, weil das… …Krankenhaus – wie hier bei der Klägerin – durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl. z. B. BSGE 121… …. a. § 39 SGB V. [15] b) Nach dem Gesetzeswortlaut wird das Krankenhaus mit einem Versorgungsvertrag (vgl. § 109 Abs. 1 SGB V) für die Dauer des… …Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2023

  Grundsatz der monokausalen Kodierung

  …Krankenhaus der Klägerin behandelte im Jahr 2016 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK) vollstationär. Zur Verbesserung der Nasenatmung begradigten… …(Nasenmuschellateralisation beidseits). Das Krankenhaus kodierte bei der Abrechnung u. a. die Prozeduren OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5-214.6 (Plastische… …SG-Entscheidung aufgehoben und die KK zur Zahlung verurteilt: Das Krankenhaus habe für die partielle Maxillektomie OPS 5-771.10 kodieren dürfen. Nach den ärztlichen… …Die vom klagenden Krankenhaus erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl. z. B. BSG vom 16. 12. 2008… …– B 1 KN 1/07 KR R – BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, Rn. 9 mwN, stRspr) und begründet. Dem Krankenhaus steht der noch nicht beglichene… …Nr. 1). [9] Dem Krankenhaus stand für den streitigen Behandlungsfall ein Vergütungsanspruch zu (dazu 1.). Zutreffend hat das LSG entschieden, dass das… …Krankenhaus für die durchgeführte Abtragung des Knochensporns am Kieferknochen (partielle Maxillektomie) OPS 5-771.10 kodieren durfte. Die Voraussetzungen… …. Auch sonst stehen der Kodierung von OPS 5- 771.10 keine Ausschlussregelungen entgegen (dazu 2.). [10] 1. Dem Krankenhaus stand für den streitigen… …Maßstäben kodierte das Krankenhaus zu Recht die durchgeführte partielle Maxillektomie mit OPS 5- 771.10. Bei der Maxillektomie handelte es sich um eine… …Krankenhausentgeltgesetz der OPS – wie hier (dazu c) – keine ausdrücklichen Vorgaben machen. [19] bb) Die hier vom Krankenhaus durchgeführte partielle Maxillektomie war eine…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2025

  Informationsobliegenheiten des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse

  Kristina Schwarz

  …das klagende Krankenhaus unter anderem ein Zusatzentgelt (ZE147.03) für die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten (ATK) ab. Dass der Versicherte… …derartige Vorgabe. Zwar habe das Krankenhaus nach § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung vorzulegen, dies… …den Klageanspruch ohne die Notwendigkeit der Datenerhebung beim Krankenhaus schlüssig vortragen. Diese Verteilung der Darlegungslast würde in ihr… …Darlegungslast im Ergebnis doch das Krankenhaus. Weiter würden mit der Rechtsauffassung der Beklagten Prüfungsschritte der zweiten und dritten Stufe der… …Abrechnung einer stationären Leistung die Übersendung medizinischer Daten oder Begründungen. Hat das Krankenhaus jedoch seine Informationsobliegenheiten… …Stufe der Abrechnungsprüfung habe das Krankenhaus nach ständiger Rechtsprechung zunächst zutreffend und vollständig alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V… …einzuleiten. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung habe das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der… …benötigt werden. Habe das Krankenhaus aber seine Informationspflichten nach § 301 SGB V erfüllt und sei auch kein Anlass für die Einholung eines Kurzberichts…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2017

  Kein Vergütungsanspruch bei Nichteinhaltung des GKV-Leistungserbringerrechts

  …übernommen werden könnten. Das SG hat die Klage abgewiesen. Dem Krankenhaus stehe keine Krankenhausvergütung zu, wenn – wie hier – die den… …Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) verlange keine bestimmte Art der Rechtsbeziehung zwischen behandelndem Arzt und leistungserbringendem Krankenhaus. Dies stelle § 2 Abs. 1… …Krankenhausbehandlung. Der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung (dazu a) setzte noch im Jahr 2006 voraus, dass das Krankenhaus die Hauptleistung durch eigenes… …die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl. z. B. BSGE… …Versicherten mittels dorsaler Spondylodese des 1. Segments in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgte, das nach seiner inneren Organisation auch im Hinblick auf… …Anforderungen an ein zugelassenes Krankenhaus bestimmen sich insbesondere nach den Regelungen über Krankenhäuser im SGB V in Abgrenzung zu jenen für Vertragsärzte… …Krankenhäuser ihre Hauptleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht von Vertragsärzten erbringen lassen durften. Ein Krankenhaus… …der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten. Ein Krankenhaus… …nichtärztlichen Personals. § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V stellt vielmehr bestimmte Anforderungen an ein Krankenhaus auf: Die Regelung verlangt, dass es „mit Hilfe von… …Anstellungsverhältnis zu einem Krankenhaus steht; nichts anderes gilt, wenn der Vertragsarzt – wie hier – als Neurochirurg (seit April 2006) alle einschlägigen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2025

  Vergütung für eine ambulante Operation in einer Privatkrankenanstalt – Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person

  Prof. Dr. Julia Gokel

  …einem mit der Beklagten kooperierenden Krankenhaus, mit dem sie gesonderte Verträge über Unterkunft und Pflege geschlossen hatte. Über einen privaten… …„Leistungspaket“ bucht und etwa nach dem Eingriff in einem mit dem Behandelnden kooperierenden Krankenhaus übernachtet oder medizinisch nur teilweise indizierte… …postoperative Leistungen in Anspruch nimmt. Praxishinweis Das zweite wegweisende Urteil des BGH zur Anwendbarkeit der GOÄ auf ärztliche Leistungen im Krankenhaus… …deren Anschluss die Klägerin nach jedem Eingriff eine Nacht in einem mit der Beklagten kooperierenden Krankenhaus verbrachte. Da diese Übernachtungen… …Behandlungen im Krankenhaus folglich nur nach den Vorschriften der GOÄ abrechnen. Überdies erachtete der BGH die Nr. 2454 des Gebührenverzeichnisses für… …Anwendbarkeit der GOÄ und erklärte ein Pauschalhonorar für ambulante ärztliche Leistungen im Krankenhaus für unwirksam. Nach dem vorbezeichneten Urteil aus April…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2019

  Kein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse wegen unwirtschaftlicher Verlegung

  …erfolgte die Verlegung des Versicherten zum weiteren respiratorischen Weaning in das …krankenhaus J… - Zentrum für akute und postakute Intensivmedizin. [5]… ……krankenhaus J… verstorben war, stellte das …krankenhaus der Beklagten die Behandlungskosten vom 20. 10. 2014 bis zum 19. 1. 2015 i. H. v. 150.580,74 € in… …entgegenstehen (BSG, Urteil vom 8.11.2011-Az.:B1KR8/11Rm.w.N.). [24] Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus… …Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus… …regelt die allgemeinen Bedingungen, zu denen das zugelassene Krankenhaus seine Leistungen im Sinne von § 39 SGB V gegenüber der Krankenkasse und ihren… …, die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen, ist nach § 7 Abs. 2 des Vertrages die Verlegung in eines der nächsterreichbaren… …abschließend geregelt. Die Verlegung eines Patienten zur Weiterbehandlung in ein anderes Krankenhaus ist nach diesen Regelwerken nicht ausgeschlossen. Jedes… …Krankenhaus hat das Recht zu einer eigenständigen Abrechnung. [36] Das Gebot der Wirtschaftlichkeit wird allein durch einen Abschlag von der Fallpauschale… …konkretisiert. [37] Nach § 1 Abs. 1 S. 2 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) rechnet auch im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus jedes beteiligte… …Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird gemäß § 1 Abs. 1 S. 3, 1. Halbs. FPV nach Maßgabe des § 3 FPV gemindert. Die Minderung der Fallpauschale nach § 3…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2017

  Aufwandspauschale wegen ergebnisloser MDK-Prüfung

  …(möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption… …den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (i. d. F. des Art. 3 Nr. 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der… …Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“ [10] b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die… …Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und… …aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs. 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde (vgl. BT-Drucks 9/2074 S 100). Die… …Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich i. S. von § 12 Abs. 1 SGB V… …. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die… …untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage… …. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen… …Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301…

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