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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2018

  Treuwidrige Rechnungskürzung durch Krankenkasse

  …§ 39 Abs. 1, § 40, § 69 Abs. 1 Satz 3, § 275 Abs. 1 Nr. 1, § 275 Abs. 1c, § 301 Abs. 1 und 3 SGB V; § 813 Abs. 2 BGB. 1. Das Krankenhaus ist nach §… …Klägerin und Beschwerdegegnerin (im Folgenden: Klägerin) betreibt das Krankenhaus M., welches in den Krankenhausplan des Freistaats Bayern eingetragen ist… …Krankenhaus der Klägerin im Zeitraum 02.04.–05. 04. 2012 stationär behandelt. Die Klägerin rechnete die Behandlung unter Zugrundelegung der DRG K06D (=… …Krankenhaus habe hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, derer es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Angaben bedürfe… …. Das Krankenhaus habe spätestens auf Anforderung der Krankenkasse die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die… …Richtigkeit der Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte zu überprüfen. Denn das Krankenhaus habe hierzu… …, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergäben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig sei und/oder dass das Krankenhaus… …seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt habe, treffe das Krankenhaus spätestens auf… …Zahlungsanspruchs sei und voraussetze, dass das Krankenhaus die Krankenkasse über die abgerechneten Behandlung nach Maßgabe seiner Informationsobliegenheiten und… …Klarstellung unterstreiche die oben angesprochene Grenzziehung. Grundsätzlich sei also davon auszugehen, dass das Krankenhaus die für die Abrechnung…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 8/2022

  Anknüpfungspunkt für die Anwendung des § 275c Abs. 3 SGB V (Aufschlag auf Rückzahlungsbetrag)

  …stationären Aufnahme in das Krankenhaus ankommt (gegen SG Hannover, Beschluss v. 18. 3. 2022 – S 76 KR 112/22 ER KH –; SG Duisburg, Beschluss v. 3. 5. 2022 – S… …Krankenhaus aufgenommen worden seien. Hilfsweise sei auf das Datum des Rechnungszugangs abzustellen. Hierfür ergäben sich Anhaltspunkte aus der… …leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse maßgeblich sei, da das Ergebnis der MD-Prüfung mit der leistungsrechtlichen Entscheidung gegenüber dem Krankenhaus… …Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch die MD. Hierzu wird ab dem Jahr 2020 eine zulässige Prüfquote je Krankenhaus bestimmt, die den Umfang… …vollstationäre Krankenhausbehandlung zukünftig auch negative finanzielle Konsequenzen für ein Krankenhaus. […]“ (BR-Drs. 359/19, S. 43) „[…] Durch dieses… …Stufensystem erhalten die Krankenhäuser einen Anreiz für eine regelkonforme Rechnungsstellung. Das einzelne Krankenhaus hat im Sinne eines lernenden Systems… …Krankenhäuser ein Aufschlag auf die Differenz zwischen dem ursprünglich vom Krankenhaus zu hoch berechneten Rechnungsbetrag und dem nach der Abrechnungsprüfung… …das Krankenhaus ab dem Jahr 2022 durch die Regelung dazu angehalten werden, eine regelkonforme Kodierung und Abrechnung vorzunehmen, die nicht zu einer… …Krankenhauses belohnt bzw. sanktioniert werden solle, sei ein zeitlicher Anknüpfungspunkt, auf den das Krankenhaus keinen Einfluss mehr habe, weder zielführend… …Aufschlagsregelung nicht auf den Zeitpunkt des Behandlungsfalles/der stationären Aufnahme in das Krankenhaus ankommt. Denn nach der Rechtsprechung des BSG kam es bei…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2015

  Aufwendungsersatz bei Nothilfe durch Krankenhäuser

  …. 3. Verletzt das Krankenhaus diese Obliegenheit, entfällt der Eilfall in dem Zeitpunkt, in dem eine Unterrichtung des Sozialhilfeträgers möglich… …der Klägerin auf Erstattung von Aufwendungen in Höhe von 1841,44 Euro als Nothelfer. [2] Die Klägerin betreibt das Evangelische Krankenhaus in K-Ka Am… …erlittenen Schädelbasisfraktur als Notfall in einem anderen K Krankenhaus behandelt worden war, dieses aber gegen ärztlichen Rat wieder verlassen hatte, durch… …die Polizei in das Krankenhaus der Klägerin eingeliefert und dort bis zum 3. 4. 2010 behandelt. Der heroinabhängige B war nicht erwerbstätig und… …sofortige Behandlung in einem Krankenhaus notwendig war, muss zu diesem bedarfsbezogenen Moment ein sozialhilferechtliches hinzukommen; eine rechtzeitige… …das Krankenhaus hervorgeht (dazu BSG, Urteil vom 12. 12. 2013 – B 8 SO 13/12 R – RdNr 19). Sollte – wie das SG ausgeführt hat – die Klägerin am 24. 3… …Krankenhaus, das wegen einer medizinischen Notfallbehandlung einen Anspruch auf Nothilfe nach § 25 SGB XII geltend macht, ist zur Übermittlung der Angaben an… …ausgegangen ist – also nach den Vorschriften des SGB V; eine Zulassung des Nothelfers als Leistungserbringer nach dem SGB V (hier also als Krankenhaus nach §… …Krankenhaus als Nothelfer, das sich seinen Obliegenheiten entsprechend verhält, erlangt auch bei einer Abrechnung „pro rata temporis“ einen umfassenden… …Kostenerstattungsanspruch für die gesamte Behandlung. Soweit Hilfebedürftigkeit des Patienten tatsächlich besteht und das Krankenhaus rechtzeitig Kenntnis vom Eilfall gegeben…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2023

  Unzulässige Abgabe von Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke

  …unterwegs unterfällt nicht dem Anwendungsbereich des § 14 Abs. 7 Satz 2 ApoG. Als Notfallreserve kommt das Arzneimittel nicht „unmittelbar“ im Krankenhaus zur… …. Gemäß § 1 Abs. 1 Sätze 1 und 2 AM-Vereinbarung („Gegenstand des Vertrages und Geltungsbereich Krankenhaus“) gilt: „Gem. § 14 Abs. 7 ApoG (Apothekengesetz)… …Krankenhausärzte abgeben. Patienten, die nach einer stationären oder ambulanten Behandlung aus dem Krankenhaus entlassen werden, darf die Krankenhausapotheke gemäß §… …Stuttgart (SG) Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen, das Krankenhaus sei zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und insbesondere wirtschaftlichen… …, beim spezialisieren Pflegedienst oder im Rahmen eines stationären Aufenthalts im Krankenhaus sei gleich. Entscheidend sei nur, dass die ausreichende… …Abgabe zur unmittelbaren Anwendung bei Patienten im Krankenhaus zulässig. Dies sei vorliegend nicht der Fall, weil das Arzneimittel im vorausgegangenen… …§§ 40 ff. AMG, im Rahmen derer das geprüfte Arzneimittel gemäß § 47 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. g AMG vom pharmazeutischen Hersteller an das Krankenhaus… …Versorgung der Versicherten im Rahmen der ambulanten Versorgung im Krankenhaus. Mit der Regelung sollte lediglich Rechtsklarheit über die Verpflichtung von… …der ambulanten Behandlung im Krankenhaus, wenn das Krankenhaus hierzu ermächtigt (§ 116a SGB V) oder berechtigt (§§ 116b und 140a Abs. 3 Satz 2 SGB V)… …. 4 Satz 3 ApoG die Abgabebefugnis der Krankenhausapotheken in Bezug auf die im Krankenhaus ambulant behandelten Patienten, allerdings nur hinsichtlich…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2024

  Anforderungen an die Leistungsentscheidung der Krankenkasse

  …auf die Ausführungen von Gutachern des MDK bezieht, soweit für das Krankenhaus deutlich wird, warum ein Erstattungsanspruch nach Auffassung der… …zweckmäßig und medizinisch erforderlich gewesen wäre, und wenn das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die (fiktive) wirtschaftliche Leistung selbst zu… …umzugehen sei, dass ein Krankenhaus vollstationär behandelt habe, das Sachverständigengutachten aber zu dem Ergebnis komme, dass eine teilstationäre… …unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und sie im… …Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus… …Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), SGB V KRS 11.24 343 Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und… …. Soweit ein Krankenhaus einen Versicherten bei einer erforderlichen Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang behandelt, besteht allenfalls… …Recht klargestellt, dass Gleiches auch gelten muss, wenn das Krankenhaus anstelle einer zweckmäßigen, erforderlichen und ausreichenden teilstationären… …Nr. 6, SozR 4-2500 § 40 Nr. 8, SozR 4-2500 § 111 Nr. 2, Rn. 21). Zudem muss das Krankenhaus in Einklang, mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot, alle… …. 11. 2019 –B1KR13/19 R –, BSGE 129, 232-241, SozR 4-2500 § 76 Nr. 6, SozR 4-2500 § 40 Nr. 8, SozR 4-2500 § 111 Nr. 2, Rn. 28). Ein Krankenhaus, das…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2017

  Vergütung der Krankenhausbehandlung im Rahmen einer Auffangpflichtversicherung

  …, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast dafür, den dargelegten Sachverhalt nicht widerlegen zu können . (redaktionelle Leitsätze) LSG… …Unabweisbarkeitsbescheinigung ist als Adresse der Patientin die Bstraße in B angegeben. Die Patientin wurdebis zu ihrem Tod am 2. März 2008 im Krankenhaus versorgt. Sie bezog bis… …eingestellt. [6] Mit Schreiben vom 6. März 2008 übermittelte das Krankenhaus der Beklagten einen Antrag auf Übernahme der Kosten der stationären Behandlung, den… …diese ablehnte. Daraufhin wandte sich das Krankenhaus imApril 2008 an das Bezirksamt Mitte von Berlin. Dieses lehnte die Kostenübernahme unter Hinweis auf… …. Mai 2009 an das Krankenhaus mitteilte, dass die Patientin nur bis 30. November 2007 Leistungen bezogen habe und nicht bekannt sei, obsie danach verzogen… …Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssten beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die… …durch den Bezug von Leistungen nach dem SGB II bestehenden Pflichtversicherung der Patientin und der Aufnahme ins Krankenhaus sowie unter Würdigung der… …abzuleitenden Vertrauensschutz nicht berufen, da einem Krankenhaus im Falle einer stationären 408 KRS 12.17 SGB V Behandlung ein solchernicht zukomme. Die… …bestehenden Pflichtversicherung der Patientin und der Aufnahme ins Krankenhaus ein sehr kurzer Zeitraum von weniger als drei Monaten. Zum anderen spricht… …Lebenserfahrung naheliegenden Sachverhalt darlegen, aus dem sich eine anderweitige Absicherung ergeben kann. Kommt sie dem nach, trägt das Krankenhaus die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2023

  Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA)

  …Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung auf die Behandlung durch ein Krankenhaus angewiesenen Patienten zu decken. 4. Bei der Bedarfsprüfung kommt es… …die Ermächtigung einer Vielzahl von räumlich und organisatorisch nicht an ein Krankenhaus angebundenen PIAs in Betracht, etwa ergänzende Leistungen der… …Krankenhaus angebundenen Einrichtung. [2] Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses für Psychiatrie und Neurologie nebst PIA in K und unterhält weitere PIAs… …, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch ein Krankenhaus angewiesen sind, stellt kein… …der es sich nicht um ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V handelt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 28. 1. 2009 aaO Rn. 14 ff) und bei der auch… …wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten die Behandlung durch Institutsambulanzen in einem psychiatrischen Krankenhaus benötigen (§ 118 Abs. 1 Satz… …Behandlung durch ein Krankenhaus angewiesenen Versicherten zu decken (ebenso LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 26. 5. 2021 – L 3 KA 22/20 – juris Rn. 57… …Personengruppen dar, die nach der Konzeption des Gesetzes nicht durch die Ermächtigung einer Vielzahl von räumlich und organisatorisch nicht an ein Krankenhaus… …in BT-Drucks 11/8494 S. 28 ff). Auch diese „gemeindeintegrierte“ Versorgung, in deren Mittelpunkt nicht mehr das Krankenhaus, sondern die Gemeinde… …Behandlung in einem psychiatrischen Krankenhaus; vgl. auch S. 202 und S. 208). Hierauf sollte jedoch nicht durch ein Angebot von Institutsambulanzen reagiert…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2018

  Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen durch Krankenkasse; Dokumentationserfordernisse beim OPS 8.550

  …Krankenkasse wird nicht dadurch beseitigt, dass das Gericht dem MDK Einsicht in die Behandlungsunterlagen gewährt hat. 5. Untersagt das Krankenhaus die… …Grundrecht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten schließen den Anspruch der Beklagten auf rechtliches Gehör aus. Legt das Krankenhaus im… …Vergütungsrechtsstreit dem Gericht zu Beweiszwecken die Behandlungsunterlagen vor, hat die KK Recht auf Einsicht hierein, soweit das Krankenhaus dieses nicht ausschließt… …276 Abs 2 SGB V). [17] Für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gibt das Gesetz dem Krankenhaus auf, die erforderlichen Sozialdaten der KK… …SozR 4-2500 § 301 Nr. 7 RdNr. 25, auch für BSGE vorgesehen). Das Gesetz zielt hiermit darauf ab, bestehende Ungleichgewichte zwischen KK und Krankenhaus… …durch Informationsgebote auszugleichen: Das Informationsgefälle zwischen dem rundum informierten Krankenhaus und der nur spärlich informierten KK. Eine… …§ 39 Nr. 10, RdNr. 27 ff). [18] Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung… …Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die – vollständigen – Daten nach § 301 SGB V an die KK… …1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus… …des Anspruchs auf rechtliches Gehör im Vergütungsrechtsstreit zwischen KK und Krankenhaus als objektiv-rechtliche Dimension maßgeblich, auch wenn…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2017

  Zuschläge für Palliativstation und kinderonkologisches Zentrum; Zahlbetragsausgleich für NUB-Entgelte

  …Krankenhaus einen Kosten- und Leistungsnachweis vorzulegen, es sei denn, die Kostenträger verzichten darauf. Der Verzicht muss ausdrücklich erklärt werden… …Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle- KHG Rheinland vom 26. 11. 2012. [2] Der Kläger zu 1) betreibt ein Krankenhaus, das mit Feststellungsbescheid Nr. 0000 der… …sich um ein krankenhaus- individuell zu kalkulierendes und zu vereinbarendes Entgelt. Unstreitig sei die Palliativstation eine besondere Einrichtung… …. 7 KHG nicht vorliege. Hieraus ergebe sich für das Krankenhaus ein grundsätzlicher Rechtsanspruch. Komme eine Vereinbarung auf lokaler Ebene nicht zu… …, zwingend in diesen Zentren zu behandeln. Bei notfallmäßigen Aufnahmen in einem anderen Krankenhaus müsse eine Verlegung in ein solches Zentrum erfolgen. Die… …besonderen Aufgaben nach den Vorgaben des Gesetzgebers in § 17b Abs. 1 S. 4 KHG sowie den Vorgaben des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) im… …Grundsatz, das Krankenhaus finanziell so zu stellen, wie wenn es vom 1. Januar an die neuen Entgelte erhalten hätte. Die Streichung der einzigen Ausnahme in §… …, dass die Kläger zu 2) bis 5) ein vergleichbares Krankenhaus unter Berücksichtigung der tatsächlichen Kosten der Palliativstation und nicht der… …, dass in dem Bundesland, in dem das Krankenhaus belegen sei, das jeweilige konkrete Zentrum (Brustzentrum, Darmzentrum o.ä.) Gegenstand der… …logisch für „eigene“ Patienten. Da sich der Patient zur stationären Behandlung zwingend im Krankenhaus befinden müsse, damit es sich um…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2020

  Prognose des Krankenhausträgers über die Erreichung der erforderlichen Mindestmenge

  …Krankenhaus die mindestmengenbelegten Leistungen – bei Vorliegen der übrigen Leistungsvoraussetzungen – zu Lasten der Krankenkasse des behandelten Versicherten… …Krankenhaus ist mit 547 Planbetten, davon 147 Planbetten im Fachgebiet Chirurgie in den Niedersächsischen Krankenhausplan aufgenommen. Am 3. Juli 2019… …erfüllt werden könne. Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liege gemäß § 136b Abs. 4 Satz 4 SGB V in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im… …Krankenhaus, das die Leistungen dennoch bewirkt, steht kein Vergütungsanspruch zu (Satz 2). Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der… …der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt… …werden. Dies widerspräche jedoch dem Wortlaut, der – im Perfekt – darauf abstellt, dass das Krankenhaus die Mindestmenge erreicht hat, und der Intention… …Krankenhaus im vorangegangenen Kalenderjahr die festgelegte Mindestmengenzahl für die Leistung erreicht hat (siehe die tragenden Gründe zum Beschlussentwurf des… …kann. Das Krankenhaus kann eine berechtigte mengenmäßige Erwartung vielmehr auch unter Zuhilfenahme anderer, in Absatz 2 Nummer 2 bis 4 aufgeführter… …der Krankenkassen und den Ersatzkassen voraus. Wird diese nicht widerlegt oder hat die Widerlegung keinen Bestand, kann das Krankenhaus die… …zusätzliche positive Entscheidung auf Krankenkassenseite durchaus eine prospektive Entscheidung dahingehend, dass das Krankenhaus aufgrund der aufschiebenden…

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