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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2023

  Fallzusammenführung nach dem seit dem 1. Januar 2019 bestehenden Rechtszustand

  …Zusammenhang mit Entlassungen und Wiederaufnahmen in dasselbe Krankenhaus ist in § 8 Abs. 5 Satz 3 KHEntgG abschließend dem Gesetzgeber und den Vertragsparteien… …stationärer Krankenhausbehandlung. [2] Das klagende Krankenhaus behandelte vom 9. bis 18. 10. 2019 einen Versicherten der beklagten Krankenkasse (KK)… …Operationstermin wurde der 24. 10. 2019 vorgesehen. Der Versicherte wurde am 23. 10. 2019 erneut im Krankenhaus aufgenommen und am 24. 10. 2019 operiert. Dabei wurde… …. bis 18. 10. 2019 berechnete das Krankenhaus 1909,27 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group) G60B (Bösartige Neubildung… …vom 23.10. bis 5. 11. 2019 berechnete das Krankenhaus 8489,36 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale DRG G18C (Bestimmte Eingriffe an Dünn- und… …Prüfung. Dieser bestätigte die vom Krankenhaus angesetzte Fallpauschale, führte jedoch aus, es handele sich um die Fortsetzung der im Rahmen des ersten… …gegenüber dem Krankenhaus geltend, es liege eine typische Beurlaubung vor und die Fälle seien zusammenzuführen. [4] Nach Klageerhebung hat die KK am 31. 3… …. 2021 an das Krankenhaus 6480,09 Euro gezahlt und im Übrigen weiterhin geltend gemacht, die beiden Fälle seien zusammenzuführen und nach Maßgabe der DRG… …der KK hat das LSG zurückgewiesen. Das Krankenhaus habe beide Behandlungsfälle korrekt abgerechnet. Die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung hätten… …nicht geltend machen, das Krankenhaus habe den Versicherten unwirtschaftlich behandelt und daher nur Anspruch auf diejenige Vergütung, die bei fiktivem…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2023

  Krankenhausindividuelle Entgelte für teilstationäre Einrichtungen

  …in einer Einrichtung im Sinne des § 6 Abs. 3 Satz 4 Alt. 2 KHEntgG, wenn eine Gesamtschau des Leistungsgeschehens im Krankenhaus, insbesondere des… …Mittel eine vom übrigen Krankenhaus abgegrenzte und ihm gegenüber eigenständige Behandlungseinheit bilden. (amtlicher Leitsatz) BVerwG, Urt. v. 21. 04… …Tagesklinik“ bezeichnet. Neben der Somatik verfügt das Krankenhaus über Planbetten und teilstationäre Behandlungsplätze im Fachgebiet Kinder- und… …Krankenhaus oder ein von ihm abgrenzbarer, eigenständiger Teil sein. Ob die Voraussetzungen der Abgrenzbarkeit und Eigenständigkeit vorlägen, sei anhand der… …konkreten Gegebenheiten in dem Krankenhaus unter Krankenhausentgeltgesetz KRS 10.23 297 Berücksichtigung des Behandlungsspektrums, der Räumlichkeiten, des… …Leistungen auf 422,68 € fest. Bei einer Gesamtbetrachtung des Behandlungsgeschehens im Krankenhaus der Beigeladenen, insbesondere des Behandlungsspektrums, der… …sei die Deckelungsregelung nicht anzuwenden. [5] Mit Bescheid vom 26. Juli 2017 genehmigte die Beklagte das Somatikbudget 2014 für das Krankenhaus der… …Organisation eigenständig und vom übrigen Krankenhaus abgrenzbar sei. Dass ihr eine vom übrigen Krankenhaus abgrenzbare, eigenständige Aufgabe zukomme, ergebe… …Krankenhaus abgrenzbaren Behandlungseinheit erbracht, sei nicht zu beanstanden. Zur Beurteilung der Eigenständigkeit und Abgrenzbarkeit seien die auf das… …konkrete Behandlungsgeschehen im Krankenhaus bezogenen Kriterien des Behandlungsspektrums, der Räumlichkeiten, des Personals und der Ausstattung…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2023

  Beginn der Prüffrist in § 275 Abs. 1c SGB V

  …301 Abs. 1 SGB V 1. Die Vergütung einer Krankenhausleistung wird erst dann fällig, wenn die Daten nach § 301 SGB V von dem Krankenhaus voll- SGB V KRS… …ausreichen. 3. Lässt die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus erkennen, dass die Daten vollständig sind, und zweifelt sie aufgrund derer an der… …nach § 275 Abs. 1c SGB V in Gang gesetzt wird. 4. Nach Ablauf der Sechs-Wochen-Frist in § 275 Abs. 1c SGB V ist das Krankenhaus nicht mehr verpflichtet… …Krankenhaus bereits vorgelegten Unterlagen (im Anschluss an BSG v. 22. 6. 2022 –B1KR19/21 R –). (redaktionelle Leitsätze) SG Magdeburg, Urt. v. 17. 02. 2023… …nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V) zugelassenes Krankenhaus. In der Zeit vom 14. bis zum 25. März 2014… …Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V… …Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig. [39]… …Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V einzuleiten. Danach ist bei dem MD eine gutachterliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und… …vorzulegen. [40] Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der… …Krankenhaus die medizinische Begründung bereits bei Rechnungslegung vorlegen (offen gelassen BSG, Urteil vom 21. April 2015 –B1KR10/15 R). [49] Zum anderen geht…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2023

  Verletzungsartenverfahren (VAV) und Schwerverletztenartenverfahren (SAV)

  …Unfallversicherungsträger und einem Krankenhaus wegen der stationären Behandlung eines Versicherten ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet. 2. Zur Abgrenzung einer… …Unfallversicherungsträger) in einem von den Landesverbänden der DGUV am SAV beteiligten Krankenhaus behandelt werden müssen, da seine Verletzungen der Ziffer 7.11 (S) des… …mit (S) gekennzeichnet seien, unverzüglich in ein am SAV beteiligtes Krankenhaus zu überweisen. Dieser Pflicht sei die Klägerin nicht nachgekommen… …Verletzung vorliege, die dem SAV zuzuordnen sei, habe grundsätzlich die Vorstellung in einem hierzu zugelassenen Krankenhaus zu erfolgen. [8] Dem hielt die… …Rahmenvereinbarung Unfallversicherungsträger/DKG in ein Krankenhaus, welches am SAV teilnehme, hätte verlegt werden müssen. Denn bei dem Versicherten habe keine… …Transportfähigkeit in ein Krankenhaus zu verlegen, welches am SAV teilnehme. Das Verletzungsartenverzeichnis sei weiterhin in der Fassung von 2014 einschlägig, die… …Sachverständige ausgeführt habe. Damit wäre die Klägerin zur Verlegung des Versicherten in ein zum SAV zugelassenes Krankenhaus verpflichtet gewesen und der… …Berlin-Brandenburg, Urteil vom 04. 07. 2006 – L 24 KR 1127/05 –). Erfolge die Behandlung aber wie vorliegend in einem zum SAV nicht zugelassenen Krankenhaus, sei ein… …vertrete die Auffassung, dass ein zum SAV nicht zugelassenes Krankenhaus keinen Wertersatz beanspruchen könne. Die Vergütung vertragswidrig erbrachter… …hatte und die gemäß § 33 Abs. 1 und 2 SGB VII in einem Krankenhaus i. S. d. § 107 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erbracht wurde. Das…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2023

  Drittanfechtung der Aufnahme in den Krankenhausplan

  …ebenfalls jeweils Trägerinnen von Kliniken in demselben Versorgungsgebiet, dem auch das von der Antragstellerin betriebene Krankenhaus angehört…
• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2023

  Voraussetzungen für eine Aufwandspauschale

  …Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V scheidet aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht verletzt, auf Verlangen der Krankenkasse… …Krankenhauses (im Folgenden Krankenhaus). Eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) wurde im Krankenhaus ab 2. 12. 2019 stationär behandelt. Das… …Krankenhaus teilte der KK im Wege des elektronischen Datenaustauschs eine geplante Entlassung am 8. 12. 2019 mit, sie erfolgte jedoch erst am 20. 12. 2019. Am… …31. 1. 2020 rechnete das Krankenhaus die Behandlung ab und stellte für den Zeitraum vom 14. 12. 2019 bis 19. 12. 2019 einen Langliegerzuschlag in… …Langliegertage. Das Krankenhaus gab an, der Zustand der Versicherten sei aus medizinischer Sicht noch nicht gut genug gewesen, um eine Entlassung vornehmen zu… …landesvertraglich geregelte Möglichkeit, einen Kurzbericht anzufordern, sei nicht verpflichtend. Im Übrigen habe das Krankenhaus auf das Prüfverfahren hingewiesen… …(Urteil vom 24. 5. 2022). [4] Mit seiner Revision rügt das Krankenhaus die Verletzung von § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Entsprechend dem Wortlaut der… …Urteil des SG zu Recht aufgehoben und die Klage abgewiesen. [9] 1. Das Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale. Rechtsgrundlage… …Nr. 32, Rn. 14). Danach hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten, falls die Prüfung nicht zu einer… …eines Fehlverhaltens des Krankenhauses erfolgte. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheidet aus, wenn das Krankenhaus seine Pflicht…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2023

  Festsetzung der Vergütung für eine in Kooperation mit einer Universitätsklinik betriebene Hochschulambulanz

  …dem Gebiet der Orthopädie vereinbart worden seien. Die Rheumatologie in dem von der Klägerin betriebenen Krankenhaus in A sei zudem keine… …2 Nr. 3 SGG liegen nicht vor, da die Klägerin als privatrechtliches Krankenhaus in Form einer GmbH geführt wird. Dass die Durchführung eines… …revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. [27] c) Sollen die ärztlichen Leistungen einer Hochschulambulanz in Kooperation mit einem Krankenhaus erbracht werden, muss…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2023

  Ausschluss von Rückzahlungsansprüchen der Krankenkassen nach § 325 SGB V a. F.

  …Krankenversicherung zugelassenen Krankenhaus der Klägerin im Zeitraum vom 22. bis 25. August 2016 und vom 17. bis 25. Oktober 2016 stationär behandelt. Von der Klägerin… …Bundessozialgericht (BSG, Urteil vom 28. März 2017 – B 1 KR 29/16 R) ein Krankenhaus einen stationär behandelten Versicherten zu beurlauben habe, wenn es beabsichtige… …Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, könne es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die SGB V KRS 09.23 271 bei fiktivem wirtschaftlichem… …. Hierfür reiche es aus, dass das Krankenhaus bei der Behandlungsunterbrechung die Indikation für die Wiederaufnahme stelle, um die Behandlung zeitnah… …Alternativverhaltens aufgrund der nicht angewandten Beurlaubungsregelung ist unbegründet. [22] Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch… …Kapazitätsproblemen im Krankenhaus beruht. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gebietet es dann, Versicherte auch über zehn Tage hinaus zu beurlauben (BSG, Urteil vom 26… …weitem. Vorliegend können hierfür auch keine organisatorischen Zwänge und Kapazitätsprobleme im Krankenhaus der Klägerin angeführt werden. Dies folgt… …Kapazitätsprobleme im Krankenhaus der Klägerin für den Zeitraum von mehr als 8 Wochen zwischen den stationären Aufenthalten verantwortlich sein könnten, sind nicht…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2023

  Zeitliche Geltung der Aufschlagsregelung in § 275c Abs. 3 SGB V

  …SGB V ist auf alle Prüffälle anwendbar, die nach dem 1. Januar 2022 abgeschlossen wurden, jedenfalls soweit die Aufnahme im Krankenhaus ab dem 1. Januar… …. Sachverhalt: [1] Die Klägerin wendet sich gegen einen Aufschlag auf eine Rechnungsminderung in Höhe von 300 Euro. [2] Im Krankenhaus der Klägerin wurde vom 8. 7… …Krankenhausbehandlungen verlangt werden könne. [7] Der Anteil der Prüfungen, in denen sich keine Minderung des Rechnungsbetrages ergab, betrug bezogen auf das Krankenhaus… …betrugen bezogen auf das Krankenhaus der Klägerin im ersten und zweiten Quartal je 12 %, im dritten Quartal 12,20 % und im vierten Quartal 12,29 %. [8] Die… …Jahr 2022 gelte. Unklar sei, ob der Zeitpunkt der Aufnahme ins 274 KRS 09.23 SGB V Krankenhaus, des Zugangs der Schlussrechnung, der Einleitung des… …und B 1 KR 24/16 R). Der Regelungsschwerpunkt liege in der Leistungserbringung durch das Krankenhaus. Die Vorschrift gelte daher erst, soweit die… …abgeschlossen wurden, jedenfalls soweit die Aufnahme im Krankenhaus ab dem 1. 1. 2020 erfolgte. [16] 1. Streitgegenstand ist der Bescheid der Beklagten vom 22/ 23… …Regelung sich schwerpunktmäßig auf die Leistungserbringung durch das Krankenhaus bezieht, ist oben widerlegt worden, vielmehr knüpft § 275c Abs. 3 SGB V an…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2023

  Schadensersatzanspruch der Krankenkasse bei Verlegung ohne sachlichen Grund

  …Verpflichtung des Krankenhauses, gesetzlich Versicherte nicht ohne sachlichen Grund in ein anderes Krankenhaus zu verlegen, 3. Verletzt das Krankenhaus diese… …, dass das aufnehmende Krankenhaus näher am Wohnort der oder des Versicherten gelegen ist, rechtfertigt die mit einer Verlegung regelmäßig verbundenen… …wohnortnahes Krankenhaus verlegt und dort noch bis zum 26. 5. 2017 stationär weiterbehandelt. Das Universitätsklinikum stellte der KK für die Behandlung 4319,55… …Euro in Rechnung (Fallpauschale DRG F24B) und berücksichtigte dabei einen Verlegungsabschlag iHv 1657,48 Euro. Das wohnortnahe Krankenhaus berechnete für… …öffentlichrechtlicher Erstattungs- noch ein Schadensersatzanspruch zugestanden. Sie könne nicht geltend machen, die Verlegung in das wohnortnahe Krankenhaus sei… …Universitätsklinikum verstoßen, indem es die Versicherte ohne sachlichen Grund in ein anderes Krankenhaus verlegt habe, anstatt die Behandlung im Rahmen seines… …Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und wenn sie iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich… …den Beteiligten auch nicht streitig. [13] b) Zu Recht streiten die Beteiligten auch nicht darüber, dass das Krankenhaus die Höhe der Vergütung auf… …Verlegungsabschlag iH von 1657,48 Euro (§ 1 Abs. 1 Satz 3, Abs. 3, § 3 FPV 2017). [14] c) Darauf, ob die Verlegung der Versicherten in das wohnortnahe Krankenhaus… …1 KR 10/08 R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 14, Rn. 13 ff). Das gilt in gleicher Weise auch für das verlegende Krankenhaus. [16] aa) Abrechnungsbestimmungen…

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