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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2016

  Wegfall des Leistungsanspruchs des Versicherten während der Krankenhausbehandlung; Aufteilung der Fallpauschale

  …109 Abs. 4 SGB V § 7 Satz 2, § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG § 9 FPV 2005 1. Ein Krankenhaus hat gegen die Krankenkasse nur solange einen Vergütungsanspruch… …2005 stelle bei einem Wechsel des Kostenträgers auf den Tag der Aufnahme im Krankenhaus ab. „Kostenträger“ in diesem Sinne sei auch ein Selbstzahler. [4]… …durch „den Versicherten“ kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i. S. von § 39 Abs. 1… …Krankenhausbehandlung. Das zugelassene Krankenhaus ist dementsprechend zur Behandlung dieser Personen verpflichtet, muss dann aber auch einen Vergütungsanspruch hierfür… …auch die nach Maßgabe des KHG und des KHEntgG getroffenen vertraglich vereinbarten Fallpauschalen (dazu 1.) für das Krankenhaus Abrechnungseinheiten. Die… …dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln… …FPV 2005 bewirkt lediglich eine Vereinfachung der Abrechnung bei Fallpauschalenpatienten. Nicht das behandelnde Krankenhaus muss die gesamte Vergütung…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2017

  Preisdeckelung nach § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG

  …Satz 5 KHG darf eine private Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem geförderten Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für… …. aufgenommenes Krankenhaus („A. Klinik“). Gesellschafter der R. GmbH sind ebenfalls die Ri. GmbH und die A. GmbH sowie Herr Dr. B. als natürliche Person. [4]… …geförderte Krankenhäuser ausgeschlossen. § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG betreffe hingegen nur in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegende und mit diesem… …Tatbestand des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG erfüllt, und eine räumliche und organisatorische Nähe zu einem geförderten Krankenhaus zu bejahen. 368 KRS 11.17… …„Einrichtung“ wie in § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG spreche, wenn ein Krankenhaus gemeint sei. Um ein solches handle es sich bei der A. Sportklinik aber zweifellos. Auch… …Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem geförderten Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag… …dieser Legaldefinition ergibt sich zwingend, dass ein Krankenhaus auch eine Einrichtung i. S. d. KHG ist. Da es sich bei dem Begriff der Einrichtung um… …Sinne gefördertes Krankenhaus handelt, ist zwischen den Parteien unstreitig. § 20 KHG ist jedoch einschränkend dahin auszulegen, dass § 17 Abs. 1 Satz 5… …sie mit einem Krankenhaus mit Versorgungsauftrag räumlich und organisatorisch verbun- 370 KRS 11.17 Krankenhausfinanzierungsgesetz den sind (BT- Drucks…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2016

  Rückforderung einer von der Krankenkasse vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschale nach MDK-Prüfung

  …beanstandungsloser Prüfung vorbehaltlos eine Aufwandspauschale an das Krankenhaus gezahlt, kann es sich nicht nachträglich unter Hinweis auf die Rechtsprechung des… …, aufzugeben, die Prüfmitteilungen an das Krankenhaus vorzulegen. Darüber hinaus der Beklagten, die Prüfaufträge an den MDK. Ebenfalls sind die Beteiligten, um… …der Kammer im Kontext des vorliegenden Rechtsstreits einen näheren Überblick über die Prüfpraxis der Beklagten im hier betroffenen Krankenhaus zu… …Krankenhaus zumindest in den vorliegenden Fallgestaltungen somit wohl auch habe vertrauen dürfen. [8] Weiter sind die Beteiligten dann in diesem Zusammenhang… …Krankenhaus erfordere. U.a. mit Strack in Schlegel/Voelzke, jurisPK- SGB V, 3. Aufl. 2016, § 275 SGB V sei insoweit eine Klarstellung durch den Gesetzgeber… …. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Gemäß § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro zu… …des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und / oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten… …, das Krankenhaus einen erhöhten Verwaltungsaufwand dadurch erleidet und die Abrechnung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt. [42] Zudem… …Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die… …, dass die Abrechnung nicht sachlich- rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2021

  Rechnungskorrektur nach Abschluss eines MDK-Prüfverfahrens

  …Präklusion; das Krankenhaus verliert das Recht, den Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern, soweit er Prüfgegenstand der von der Krankenkasse veranlassten… …die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. [2] Der Kläger ist Träger eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses (nachfolgend: Krankenhaus… …Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung, berechnete nunmehr DRG F01G (10 660,76 Euro) und forderte von der KK die Zahlung weiterer 5371,36 Euro. Hierbei… …gerichtete echte Leistungsklage ist in dem hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zwischen klagendem Krankenhaus und KK gemäß § 54 Abs. 5 SGG zulässig… …Krankenhaus hatte im April 2016 bereits 5289,40 Euro für die Behandlung des Versicherten abgerechnet. Es durfte gleichwohl seine Abrechnung im Januar 2017… …Durchsetzung eine sonstige Einwendung entgegen (dazu 2.). Dem Krankenhaus steht auch der vom SG tenorierte Zinsanspruch zu (dazu 3.). [9] 1. Die Voraussetzungen… …sind erfüllt. Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre Krankenhausbehandlung des… …bislang nicht erfüllter Restvergütungsanspruch auf 5371,36 Euro. [11] 2. Das Krankenhaus durfte diesen Restvergütungsanspruch auch fällig stellen und hierzu… …eine Korrektur der an die KK übermittelten Abrechnung durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf… …Sachverhalte anzuwenden, bei denen das Krankenhaus – wie hier – vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat. [14] b) § 7 Abs. 5 PrüfvV…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2019

  Zum Begriff der intensivmedizinischen Versorgung

  …306 KRS 10.19 Haftungsrecht/Krankenhausentgeltgesetz Krankenhaus nur dann zu erfassen, wenn es sich im Einzelfall um einen intensivmedizinisch… …stationäre Behandlung einer ihrer Versicherten im Krankenhaus der Beklagten zusteht. [2] Die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte B U (Versicherte)… …wurde in dem von der Beklagten betriebenen, nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus St. L (Klinik für Pneumologie) im Zeitraum vom 2. 1. 2010 bis 13. 1… …durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i. S. d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist… …Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren… …den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)… …notfallmäßigen Einlieferung ins Krankenhaus beatmungspflichtig. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig. Bei der Versicherten handelte es sich im Rahmen… …Krankenhaus fortgesetzt wird, die Berücksichtigung von Beatmungsstunden in Betracht kommt. Ansonsten hätte es der einschränkenden Voraussetzung „wenn es sich im…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2020

  Grenzen des Erstattungsanspruchs der Krankenkasse wegen unzulässiger Rechtsausübung

  …Krankenhausbehandlung auch die Aufwandspauschale, begründet das bei dem Krankenhaus das Vertrauen, dass die Prüfung damit endgültig abgeschlossen ist. 2. Hatte die… …konstitutiven besonderen Umstände, konkret ein vertrauensbegründendes Verhalten der Beklagten. Dieses liege nicht im bloßen Zeitablauf. Ein Krankenhaus könne… …zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird. Voraussetzung ist, dass die Behandlung erforderlich und wirtschaftlich ist. Diese Voraussetzungen waren dem Grunde… …und von der InEK GmbH (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) zertifizierte Groupierungsprogramme (§ 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2010) konkretisiert… …auch die Aufwandspauschale gemäß § 275c Abs. 1 SGB V. Zwar kann allein die schlichte (vorbehaltlose) Zahlung in der Rechtsbeziehung Krankenhaus –… …Krankenhaus gezahlt. Diese Zahlung wird fällig, falls die Prüfung des MDK nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt. Zahlt die Krankenkasse nach… …Krankenhaus das Vertrauen, dass die (Kodier-)Prüfung damit (endgültig) abgeschlossen ist. Die Klägerin konnte somit den berechtigten Eindruck gewinnen, für die… …lässt sich nicht entnehmen, ob das Gutachten der Klägerin oder dem Krankenhaus zeitnah übersandt wurde. Das Vertrauen der Klägerin wurde schließlich auch…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2020

  Qualitätsgebot; Lungenvolumenreduktion durch Coils bei Lungenemphysem

  …Krankenhaus selbst und nachgehend durch die Krankenkasse und – im Streitfall – durch die Gerichte. 3. Die Einfügung des Absatzes 3 in § 137c SGB V durch Art. 1… …Abs. 2 KHEntgG verschafft dem Krankenhaus keinen Vergütungsanspruch für gegen das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßende Leistungen; § 6… …Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. [2] Die klagende Krankenhausträgerin behandelte in ihrem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus den bei der… …Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie – anders als hier – i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und… …Rechtssinne „erforderlich“ mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen kann. Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots (§ 2… …, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus zu bewerten. Nach Wortlaut und dem in sich geschlossenen Regelungssystem der Norm ist Prüfmaßstab… …seines Versorgungsauftrags verpflichtete Krankenhaus (vgl. § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck geben für die hiervon… …generalisierten, zentralisierten formalisierten Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und… …Wirtschaftlichkeit überprüft. Die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus erfolgt vielmehr bis zu einer Entscheidung des GBA nach § 137c SGB V… …individuell, grundsätzlich also zunächst präventiv im Rahmen einer Binnenkontrolle durch das Krankenhaus selbst, sodann retrospektiv im Wege der Außenkontrolle…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2018

  Rückforderung einer Aufwandspauschale

  …den MDK unter Erhebung von Daten beim Krankenhaus außerhalb des Prüfregimes des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V an einer gesetzlichen oder sonstigen… …gegen einen nach Grund und Höhe unstreitigen Vergütungsanspruch aufgerechnet. [2] Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Dort behandelte sie… …. 2015 wurde der bei der Beklagten versicherte Patient S. X. im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Dafür forderte die Klägerin mit Rechnung vom… …zustehe. Sie meinte, soweit das Krankenhaus dem MDK lediglich im Rahmen der Abklärung der sachlichrechnerischen Richtigkeit der Abrechnung entsprechend… …Krankenhaus keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn der sachlich-rechnerische Prüfvorgang nicht zu einer Rechnungsminderung führe und handele… …spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen ist (Satz 2)… …und, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von… …des MDK ergibt sich, dass dieser in den zehn Behandlungsfällen jeweils beim Krankenhaus Daten durch Anforderung von medizinischen Unterlagen erhoben und… …Daten beim Krankenhaus außerhalb des Prüfregime des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V an jeglicher gesetzlichen oder sonstigen rechtlichen Grundlage… …Beteiligung des MDK an einer Prüfung der Krankenhausabrechnung zur Anwendung von § 275 Abs. 1c SGB V. Als Grundlage des Prüfverfahrens hat das Krankenhaus im…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2020

  Verpflichtende Anordnung zur Teilnahme eines Krankenhauses an der Entgeltkalkulation im PEPP-System; vorläufiger Rechtsschutz

  …Rechtmäßigkeitskontrolle durch die Gerichte erst ermöglicht, wenn den vorgelegten Unterlagen nicht zu entnehmen ist, warum gerade das betroffene Krankenhaus zur Teilnahme… …Anschließend wird in einem „iterativen zufallsbedingten dynamischen Auswahlprozess in jedem Ziehungsschritt genau ein Krankenhaus aus dem Top-Bereich des… …sanktionsbehaftet. In Nr. 3 wird die Antragstellerin weiter verpflichtet, in einem beigefügten Formular Angaben zu den im Krankenhaus zuständigen Ansprechpartnern für… …Aufforderung, einen Ansprechpartner im Krankenhaus zu benennen – fehlt es mangels eigenständiger Regelung bereits an der erforderlichen Verwaltungsaktqualität… …Auswahlmenge lediglich dargelegt, dass ein Krankenhaus in die Auswahlmenge gelangt, wenn es im aktuell analysierten Datenjahr nicht oder nicht erfolgreich an der… …abstrakt die Kriterien ableiten, unter deren ein Krankenhaus überhaupt in die Auswahl der zur Teilnahme an der Kalkulation verpflichteten Krankenhäuser… …vorgelegten Unterlagen an keiner Stelle zu entnehmen, aufgrund welcher Datenanalyse das jeweilige Krankenhaus in das für die Losziehung im ersten Schritt…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2023

  Kein Verlegungsabschlag bei gesunden Neugeborenen

  …stattgefunden hat. 2. Es kommt nicht darauf an, ob im Zeitpunkt der Entlassung und/oder der nachfolgenden Aufnahme in das andere Krankenhaus eine stationäre… …versicherten Säugling vom 19. bis 20. 9. 2015 vollstationär. Der Versicherte war zuvor am 17. 9. 2015 im Krankenhaus N geboren worden und wurde am Tag der… …dieses Krankenhaus aufgenommen, wo sich seine Mutter nach wie vor in stationärer Behandlung befand. Das Universitätsklinikum rechnete für die Behandlung… …einem Krankenhaus entlassen und in einem anderen Krankenhaus aufgenommen wird. Auf die stationäre Behandlungsbedürftigkeit komme es insoweit nicht an. [5]… …Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl. BSG… …Universitätsklinikums war nicht um einen Verlegungsabschlag zu kürzen. [20] Nach § 1 Abs. 1 Satz 2 FPV 2015 rechnet im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus… …jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 FPV 2015 um die dort geregelten Abschläge gemindert (§ 1 Abs. 1 Satz 3… …Halbsatz 1 FPV 2015). § 3 FPV 2015 sieht grundsätzlich Abschläge sowohl für das verlegende (Abs. 1) als auch für das aufnehmende Krankenhaus (Abs. 2) vor… …entgegen der Ansicht des LSG – nicht darauf an, ob im Zeitpunkt der Entlassung und/oder der nachfolgenden Aufnahme in das andere Krankenhaus tatsächlich eine… …einem Krankenhaus entlassen und in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wurde (vgl. BSG vom 27.10.2020–B1KR12/20 R – SozR 4-5562 § 9 Nr. 18 Rn. 15 ff; BSG…

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