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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2025

  Informationsobliegenheiten des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse

  Kristina Schwarz

  …das klagende Krankenhaus unter anderem ein Zusatzentgelt (ZE147.03) für die Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten (ATK) ab. Dass der Versicherte… …derartige Vorgabe. Zwar habe das Krankenhaus nach § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V auf Verlangen der Krankenkasse eine medizinische Begründung vorzulegen, dies… …den Klageanspruch ohne die Notwendigkeit der Datenerhebung beim Krankenhaus schlüssig vortragen. Diese Verteilung der Darlegungslast würde in ihr… …Darlegungslast im Ergebnis doch das Krankenhaus. Weiter würden mit der Rechtsauffassung der Beklagten Prüfungsschritte der zweiten und dritten Stufe der… …Abrechnung einer stationären Leistung die Übersendung medizinischer Daten oder Begründungen. Hat das Krankenhaus jedoch seine Informationsobliegenheiten… …Stufe der Abrechnungsprüfung habe das Krankenhaus nach ständiger Rechtsprechung zunächst zutreffend und vollständig alle Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V… …einzuleiten. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung habe das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der… …benötigt werden. Habe das Krankenhaus aber seine Informationspflichten nach § 301 SGB V erfüllt und sei auch kein Anlass für die Einholung eines Kurzberichts…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2017

  Kein Vergütungsanspruch bei Nichteinhaltung des GKV-Leistungserbringerrechts

  …übernommen werden könnten. Das SG hat die Klage abgewiesen. Dem Krankenhaus stehe keine Krankenhausvergütung zu, wenn – wie hier – die den… …Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) verlange keine bestimmte Art der Rechtsbeziehung zwischen behandelndem Arzt und leistungserbringendem Krankenhaus. Dies stelle § 2 Abs. 1… …Krankenhausbehandlung. Der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung (dazu a) setzte noch im Jahr 2006 voraus, dass das Krankenhaus die Hauptleistung durch eigenes… …die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl. z. B. BSGE… …Versicherten mittels dorsaler Spondylodese des 1. Segments in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgte, das nach seiner inneren Organisation auch im Hinblick auf… …Anforderungen an ein zugelassenes Krankenhaus bestimmen sich insbesondere nach den Regelungen über Krankenhäuser im SGB V in Abgrenzung zu jenen für Vertragsärzte… …Krankenhäuser ihre Hauptleistungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht von Vertragsärzten erbringen lassen durften. Ein Krankenhaus… …der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten. Ein Krankenhaus… …nichtärztlichen Personals. § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V stellt vielmehr bestimmte Anforderungen an ein Krankenhaus auf: Die Regelung verlangt, dass es „mit Hilfe von… …Anstellungsverhältnis zu einem Krankenhaus steht; nichts anderes gilt, wenn der Vertragsarzt – wie hier – als Neurochirurg (seit April 2006) alle einschlägigen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2025

  Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden - Vorrang einer etablierten Standardtherapie

  Kristina Schwarz

  …Krankenhaus zu einer Komplikation in Gestalt einer Blutung an der Oberschenkelarterie. Ein Versuch, diese mit einem Gefäßverschluss oder medikamentös zu… …schließen, schlug fehl. Daraufhin wurde ein gecoverter, bioaktiver Graftstent implantiert, wodurch die Blutung gestillt werden konnte. Das Krankenhaus… …Krankenkasse den Betrag des Zusatzentgelts mit anderen Forderungen des Krankenhauses auf. Das Krankenhaus wandte ein, dass eine dem Standard entsprechende… …konkreten Ausscheidens einer anerkannten Standardtherapie alternativlos war. Die diesbezügliche Darlegungs- und Beweislast liegt beim Krankenhaus und tangiert… …Verschlusskrankheit zugelassen; ein Einsatz außerhalb dieser Indikation stelle eine neue Untersuchungsund Behandlungsmethode im Krankenhaus dar, die nicht dem… …es für sich genommen nicht aus, dass eine Standardtherapie generell zur Verfügung stehe. Sie könne in einem Abrechnungsstreit dem Krankenhaus dann… …zumindest nicht in zumutbarer Frist zur Verfügung gestanden hätten. Das Krankenhaus trage für die behauptete fehlende Verfügbarkeit eines gefäßchirurgischen… …im Ergebnis dahinstehen, ob ein Krankenhaus, dass sich offenbar krankenhausintern auf eine Standardvorgehensweise verständigt, die einer neuen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2025

  Vergütung für eine ambulante Operation in einer Privatkrankenanstalt - Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person

  Prof. Dr. Julia Gokel

  …einem mit der Beklagten kooperierenden Krankenhaus, mit dem sie gesonderte Verträge über Unterkunft und Pflege geschlossen hatte. Über einen privaten… …„Leistungspaket“ bucht und etwa nach dem Eingriff in einem mit dem Behandelnden kooperierenden Krankenhaus übernachtet oder medizinisch nur teilweise indizierte… …postoperative Leistungen in Anspruch nimmt. Praxishinweis Das zweite wegweisende Urteil des BGH zur Anwendbarkeit der GOÄ auf ärztliche Leistungen im Krankenhaus… …deren Anschluss die Klägerin nach jedem Eingriff eine Nacht in einem mit der Beklagten kooperierenden Krankenhaus verbrachte. Da diese Übernachtungen… …Behandlungen im Krankenhaus folglich nur nach den Vorschriften der GOÄ abrechnen. Überdies erachtete der BGH die Nr. 2454 des Gebührenverzeichnisses für… …Anwendbarkeit der GOÄ und erklärte ein Pauschalhonorar für ambulante ärztliche Leistungen im Krankenhaus für unwirksam. Nach dem vorbezeichneten Urteil aus April…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2019

  Kein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse wegen unwirtschaftlicher Verlegung

  …erfolgte die Verlegung des Versicherten zum weiteren respiratorischen Weaning in das …krankenhaus J… - Zentrum für akute und postakute Intensivmedizin. [5]… ……krankenhaus J… verstorben war, stellte das …krankenhaus der Beklagten die Behandlungskosten vom 20. 10. 2014 bis zum 19. 1. 2015 i. H. v. 150.580,74 € in… …entgegenstehen (BSG, Urteil vom 8.11.2011-Az.:B1KR8/11Rm.w.N.). [24] Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus… …Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus… …regelt die allgemeinen Bedingungen, zu denen das zugelassene Krankenhaus seine Leistungen im Sinne von § 39 SGB V gegenüber der Krankenkasse und ihren… …, die Behandlung in einem anderen Krankenhaus durch- oder fortzuführen, ist nach § 7 Abs. 2 des Vertrages die Verlegung in eines der nächsterreichbaren… …abschließend geregelt. Die Verlegung eines Patienten zur Weiterbehandlung in ein anderes Krankenhaus ist nach diesen Regelwerken nicht ausgeschlossen. Jedes… …Krankenhaus hat das Recht zu einer eigenständigen Abrechnung. [36] Das Gebot der Wirtschaftlichkeit wird allein durch einen Abschlag von der Fallpauschale… …konkretisiert. [37] Nach § 1 Abs. 1 S. 2 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) rechnet auch im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus jedes beteiligte… …Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird gemäß § 1 Abs. 1 S. 3, 1. Halbs. FPV nach Maßgabe des § 3 FPV gemindert. Die Minderung der Fallpauschale nach § 3…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2017

  Aufwandspauschale wegen ergebnisloser MDK-Prüfung

  …(möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl. BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption… …den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (i. d. F. des Art. 3 Nr. 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der… …Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“ [10] b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die… …Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und… …aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs. 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde (vgl. BT-Drucks 9/2074 S 100). Die… …Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich i. S. von § 12 Abs. 1 SGB V… …. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die… …untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage… …. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen… …Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2017

  Versorgungsauftrag für Mitra-Clip-Methode

  …: [1] Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine Krankenhausbehandlung. [2] Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag für… …Innere Medizin mit dem Teilgebiet Kardiologie in Q. Eine herzchirurgische Zulassung besteht nicht. [3] Am 22. 01. 2013 schlossen das Krankenhaus der… …allesamt im Krankenhaus der Klägerin beschäftigt sind, sowie von dem Herzchirurgen Prof. Dr. H1 vom Herz- und Diabeteszentrum O- X1 in C1 P (im Folgenden… …: HDZ). Prof. Dr. H1 und Dr. G sollten als Konsiliar- Herzchirurgen fungieren. [4] Das Krankenhaus der Klägerin sowie das HDZ verständigten sich im Jahr… …indiziert wäre oder nicht. War dies der Fall, erfolgte die Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Lagen die Voraussetzungen nicht vor, wurde die… …Mitra- Clip implantiert. Der Eingriff verlief komplikationsfrei. Die Versicherte gehörte zu den ersten Patienten im Krankenhaus der Klägerin, bei denen das… …vor. Goldstandard bei einer hochgradigen Mitralklappeninsuffizienz sei die offenchirurgische Mitralklappenrekonstruktion. Das Krankenhaus der Klägerin… …Herzchirurgen Prof. H1 vom HDZ sowie den Kardiologen Prof. H aus ihrem Krankenhaus gemeinsam gestellt worden. Im Zeitpunkt des Eingriffes am 21. 05. 2013 sei Herr… …Zwecke des Eingriffes bereits im Krankenhaus der Klägerin befunden habe, nicht dem Charakter einer gemeinsamen Indikationsstellung entspreche. Eine… …(§ 39 SGB V) korrespondiert, müssen bei der Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2023

  Geltung der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014 für sachlich-rechnerische Prüfungen

  …klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten H. R. (im Folgenden: der Versicherte) stationär vom 13.4. bis 23. 5… …Zusatzentgelte korrekt?“. Der MDK bat das Krankenhaus um Übersendung „sämtlicher prüfungsrelevanter Unterlagen, mindestens jedoch um Übersendung der folgenden… …entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch weiter zusteht, oder ob die KK mit einem aus der Behandlung des Versicherten… …Rechtsfolge, dass ihrer Art nach konkret bezeichnete Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber… …Abrechnungselemente. Daraus kann das Krankenhaus ohne nähere inhaltliche Prüfung und Bewertung nicht entnehmen, welche konkreten Unterlagen der MDK verlangt. [15] Ob… …das Krankenhaus hinsichtlich der oben genannten, ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen präkludiert ist, ergibt sich aus den Feststellungen des… …LSG nicht. Nach § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 hat das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den… …MDK zu übermitteln. Es steht nicht fest, wann dem Krankenhaus die Prüfanzeige des MDK mit der Unterlagenanforderung zuging und ob die Unterlagen beim… …Unterlagenanforderung. Für den Fall, dass die ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die der MDK mit Schreiben vom 16. 6. 2016 beim Krankenhaus angefordert hatte… …, aus vom Krankenhaus zu vertretenden Gründen erst nach Ablauf der Frist dem MDK zugegangen sind, darf es diese Unterlagen nicht berücksichtigen. Welche…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2026

  Keine Abrechnung von OPS-Codes, die einen erhöhten personellen und sachlichen Aufwand durch erhöhte Vergütung abbilden, wenn das Vorhalten dieser Strukturen vom Versorgungsauftrag nicht gedeckt und damit unwirtschaftlich ist

  Anna Wollschläger

  …, muss das Krankenhaus mit Rückforderungen geleisteter Vergütungen rechnen, insbesondere dann, wenn etwaige MDK-Prüfungen außerhalb des Geltungsbereiches… …sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung unter Einbeziehung des MDK zur Datenerhebung beim Krankenhaus bis zum Ablauf der Verjährungsfrist nicht mehr möglich war… …Krankenhauses umfasst ist. Hierbei komme es nach Überzeugung des Gerichts aber nicht darauf an, ob ein Krankenhaus die Personal- und Abteilungsstruktur vorhalte… …Umstände, die sich – wie hier – nicht aus der vom MDK durchgeführten Datenerhebung beim Krankenhaus ergaben (vgl. BSG, Urt. v. 12. 6. 2025 – B 1 KR 40/24 R… …, welche Leistungen das Krankenhaus selbst durchführen darf sowie über welche diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten und über welches jederzeit… …verfügbare ärztliche, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technische Fachpersonal das Krankenhaus verfügen muss (vgl. BSG, Urt. v. 29. 8. 2023 – B 1 KR 18/22 R… …. N.). Bei einer unabweisbaren stationären Notfallbehandlung in einem Krankenhaus, das über einen entsprechenden Versorgungsauftrag nicht verfügt, wird…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2026

  Formale und inhaltliche Anforderungen an das als Prozessvoraussetzung vorgeschaltete Verfahren der einzelfallbezogenen Erörterung

  Kristina Schwarz

  …Durchführung und ein Klageverfahren ist unzulässig. Sachverhalt Die klagende Krankenkasse zahlte die von dem beklagten Krankenhaus in Rechnung gestellte… …Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist. Dabei sind die Anforderungen, die § 9… …Nachricht im Format „EKK61“, mit welchem das Krankenhaus darüber informiert wird, dass aus Sicht der Krankenkasse keine Einigung erzielt wurde und das… …Gleichordnungsverhältnis zwischen Krankenhaus und der Krankenkasse stattfinden und setzt einen inhaltlichen Diskurs auf Augenhöhe voraus. Der Beweis für die ordnungsgemäße… …Durchführung ist von der jeweils klagenden Partei zu führen. Kürzen Krankenkassen das Verfahren ab, geben dem Krankenhaus keine Gelegenheit zur Erörterung und… …erklären den Fall einseitig für erörtert, sollte sich das Krankenhaus in einem gerichtlichen Verfahren darauf berufen, dass faktisch gar keine Erörterung… …sich Krankenhaus und Krankenkasse nicht auf eine gemeinsame Dokumentation einigen, habe jede der Parteien eine Dokumentation zu erstellen und diese…

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