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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2023

  Beweissituation bei Nichtdurchführung eines Prüfverfahrens (§ 275c Abs. 1 SGB V)

  …. v. 23. 07. 2019 –S15KR6688/18 –) Sachverhalt: Beweissituation bei Nichtdurchführung eines Prüfverfahrens (§ 275c Abs. 1 SGB V) § 39 Abs. 1 Satz 2, §… …275 Abs. 1 Nr. 1, § 275c Abs. 1 (§ 275 Abs. 1c aF), § 17c Abs. 2 KHG PrüfvV 2016 § 103 SGG 1. Ohne Durchführung eines Prüfverfahrens nach der… …Prüfverfahrensvereinbarung (§ 17c Abs. 2 KHG) ist der Krankenkasse und später dem Gericht der Zugriff auf die Behandlungsunterlagen des Krankenhauses verwehrt. 2. Der… …Krankenkasse steht es frei, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses aus jeglichem Grund zu bestreiten und mit anderen Beweismitteln als den… …Behandlungsunterlagen des Krankenhauses zu widerlegen. 3. Das Gericht ist zur Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts nur verpflichtet, wenn die Krankenkasse… …zutreffen, geeignet sind, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses zu reduzieren oder ganz auszuschließen. Das Gericht darf weder Unterlagen des Krankenhauses… …beiziehen noch Ärzte des Krankenhauses als Zeugen über das Behandlungsgeschehen vernehmen noch auf anderem Weg sich Kenntnis von Vorgängen im Krankenhaus… …55. Nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) lehnte die KK die Kostenübernahme mangels… …Versicherter zugelassenen Krankenhauses B (im Folgenden: Krankenhaus). Der Versicherte wurde dort vom 13. bis 18. 8. 2018 mit einer bariatrischen Operation… …vollstationär behandelt. Die dafür in Rechnung gestellte Vergütung i. H. v. 7203,85 Euro beglich die KK nicht. Das SG hat die KK auf die Klage des Krankenhauses…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2023

  Vergütung einer vom Krankenhaus veranlassten ambulanten strahlentherapeutischen Behandlung

  …erbringen. Zu den weiteren allgemeinen Leistungen eines Krankenhauses gehörten nämlich auch die Behandlungen interkurrenter Erkrankungen, soweit sie im… …(BMV-Ä) die während einer stationären Behandlung auf Veranlassung eines zugelassenen Krankenhauses durchgeführten ambulanten Leistungen von der… …Landesärztekammer (WBO) abzustellen sei. Des Weiteren sei zu beachten, dass der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses auf eine möglichst vollständige Versorgung der… …Versicherte sich bei der Beigeladenen, die über Behandlungsräume in der Nähe des Krankenhauses der Klägerin verfügt, in ambulanter Strahlentherapie befunden… …Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig seien. Als interkurrente… …werden können. Bei der Behandlung eines Notfalls ergäbe sich auch außerhalb des Versorgungsauftrags ein Vergütungsanspruch für das Krankenhaus. [9] Die… …schwerkranken Patienten während der bis zu 6 Wochen dauernden Therapie aus den unterschiedlichsten Ursachen so verschlechtern könne, dass ein temporärer… …der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung… …des Patienten notwendig seien. Nach S. 2 Nr. 2 der Vorschrift gehörten unter den Voraussetzungen des S. 1 u. a. auch die vom Krankenhaus veranlassten… …Endverantwortung für die Gesamtbehandlung des Patienten habe. Dementsprechend sei bei der Abgrenzung auch darauf abzustellen, ob die Verantwortung für die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2023

  Aufrechnungsverbot und Ausschlussfrist für Erstattungsansprüche der Krankenkassen

  …. 3 Landesvertrag NRW näher konkretisiert. Hiernach ist bei teil- oder vollstationärer Aufnahme eines Patienten vom Krankenhaus möglichst innerhalb von… …. 1, § 275 Abs. 1c SGB V § 17c Abs. 2 KHG PrüfvV 2014 1. Bei der Überprüfung eines vom Krankenhaus angesetzten OPS- Kodes durch den Medizinischen Dienst… …Klägerin betreibt ein zur stationären Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten gemäß § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. In diesem behandelte… …jedoch dies einer weiteren Anwendung nicht entgegen, da die Vertragsparteien eine weitere Anwendung bis zum Abschluss eines neuen Vertrages vereinbart… …Anspruch der Klägerin stützt sich auf die Forderungen für stationäre Behandlungen von bei der Beklagten versicherten Patienten, welche im Sammelavis vom 17… …Feststellungen des LSG NRW zum Bestehen eines wirksamen Aufrechnungsverbotes als Umkehrschluss aus den konkreten Regelungen zur Aufrechnungsmöglichkeit im… …Rechnungslegung des Krankenhauses, sondern die gesamte Zahlungsabwicklung samt Fristen und Verzinsung umfasst (Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl., §… …112 SGB V (Stand: 01. 01. 2016), Rn. 50). Darunter ist zur Überzeugung der Kammer auch die Vereinbarung eines Ausschlusses der grundsätzlichen… …Kostenzusage. Es handelt sich auch nicht um den Fall eines rechnerischen Fehlers. Zur Überzeugung der Kammer bezieht sich diese Fallkonstellation schon… …Kostenzusage wird sodann durch die zuständige Krankenkasse aufgrund der Angaben im Aufnahmedatensatz des Krankenhauses sowie der Verordnung von…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2022

  Kodierung der angeborenen Fehlbildung der Aortenklappe; zeitliche Geltung von Entscheidungen des Schlichtungsausschusses.

  …, unstreitigen Forderung des Krankenhauses. Im Klageverfahren hat das Krankenhaus geltend gemacht, als Hauptdiagnose sei Q23.1 (angeborene… …. [12] Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems… …Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind (vgl… …Patienten verantwortlich ist (vgl. dazu auch BSG vom 21. 4. 2015 – B 1 KR 9/15 R – BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 45, Rn. 16 ff). Dies war hier wegen… …Dienste (MD) für die Erstellung oder Prüfung von Krankenhausabrechnungen für Patientinnen und Patienten, die ab dem ersten Tag des übernächsten auf die… …Patientinnen und Patienten, die ab dem 01. 01. 2021 in das Krankenhaus aufgenommen werden und für die Krankenhausabrechnungen, die am 25. 11. 2020 bereits… …unzulässig. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden… …Nachforderung, sondern auch für Datenänderungen zur Begründung eines gleichbleibenden oder verminderten Rechnungsbetrags. Unzutreffende, nicht mehr änderbare… …kodierten Hauptdiagnose, mithin die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Krankenhauses. Allein diese ist von der vorliegend streitigen Frage… …auf eine Vollprüfung gerichteten Prüfauftrag BSG vom 10.11.2021–B1KR43/20 R – juris Rn. 13 ff). [37] 3. Dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2022

  Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit; Relevanz von Leitlinien

  …der Inanspruchnahme der besonderen Mittel eines Krankenhauses begründe, im Zeitraum nach dem 4. Juni 2011 noch vorgelegen habe. Unabhängig davon, dass… …zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, B 1 KR… …Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) publiziert worden sind, heranzuziehen. 2. Zur (verneinten) weiteren Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit eines… …Krankenhauses stationär behandelt worden. Dies war zudem zuletzt – zum Zwecke der Durchführung einer sog. qualifizierten Entgiftung – unmittelbar vor dem hier… …wunschgemäß stationär in die psychiatrische Klinik des Krankenhauses der Klägerin aufgenommen. Lediglich am 26. und 27. Mai 2011 wurden Blutdruck und Puls des… …des Krankenhauses ist unter der Rubrik „körperlicher Untersuchungsbefund“ ausgeführt, dass sich der Versicherte in „krankem Allgemeinzustand“ befunden… …Prüfauftrag an und gab mit dieser Mitteilung bekannt, dass eine Übersendung von Patientenunterlagen nicht erforderlich sei, da eine Begehung des Krankenhauses… …beabsichtigt sei. Die Prüfanzeige ging am 19. August 2011 bei der Beklagten ein. Am 24. Februar 2012 fand sodann die Begehung des Krankenhauses der Klägerin… …des Krankenhauses entnommen werden, dass der Versicherte nach dem 4. Juni 2011 psychisch und körperlich stabil genug gewesen sei, um seine… …Fristversäumnis durch die Beklagte sei in dieser Einsichtnahmegewährung in den Räumlichkeiten des Krankenhauses nicht zu sehen. [11] Die Klägerin hat vor dem…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2022

  Behandlung durch einen Nichtarzt

  …Qualitätsgebots. Die Mitwirkung eines Nichtarztes bei operativen Eingriffen ist daher ein Verstoß gegen das Qualitätsgebot. 4. Die Rücknahme der Approbation (§ 5… …abgewiesen. Eine rechtsgrundlose Leistung liege nicht vor, da der Vergütungsanspruch des Krankenhauses von dem Zusammenwirken einer Vielzahl von Beteiligten… …Versichertengemeinschaft keine Vergütung leisten. [8] Das beigeladene Land stellt keinen Antrag. Gründe: [9] Die zulässige Revision des beklagten Krankenhauses ist im Sinne… …. Unabhängig vom Vorliegen der Voraussetzungen eines Schadensersatzanspruchs (dazu 1.) hat die KK einen Erstattungsanspruch dem Grunde nach (dazu 2.). Über den… …Feststellungen getroffen hat (dazu 3.). [10] 1. Es besteht kein Schadensersatzanspruch der KK wegen einer eigenen schuldhaften Pflichtverletzung des Krankenhauses… …Einstellung eigenständig zu überprüfen. Hinweise auf ein Überwachungsverschulden des Krankenhauses ergeben sich aus den Feststellungen des LSG nicht. [11] Ob… …eines Nichtarztes bei operativen Eingriffen stellt außerhalb des ärztlich angeleiteten und überwachten Einsatzes von Pflege-, Funktions- und… …Abs. 1 BÄO der Approbation. Die für die Approbation erforderlichen Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Berufsrechts dienen dazu, alle Patienten… …vor fachlich oder persönlich ungeeigneten Behandlern zu schützen und möglichen, sich daraus für die Gesundheit der Patienten und die finanziellen Mittel… …Arztberufs. Mit ihr werden u. a. die fachliche Befähigung zur Ausübung eines akademischen Heilberufs, die berufsrechtliche Würdigkeit und die gesundheitliche…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2022

  Versorgungsauftrag; Pflicht zur Vorhaltung wesentlicher Leistungen

  …Bestrahlungen sind in der vorliegenden Konstellation eines Krankenhauses mit im Krankenhausplan ausgewiesener eigener Strahlenabteilung keine allgemeinen… …Leistungen (§ 2 Abs. 1 i. V. m. § 1 Abs. 1 KHEntgG) erfordern die organisatorische Eingliederung des Patienten in die Abläufe des Krankenhauses, also das durch… …fehlende Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses kann durch die Einschaltung der „ambulanten“ Strahlentherapiepraxis nicht überwunden werden. [22] Nach § 2… …des Krankenhauses erfolgt und sich die Leistung des Hinzugezogenen auch nach außen als Leistung des Krankenhauses gegenüber dem Patienten darstellt (vgl… …Krankenhausplanungs- und -vergütungsrecht gleichermaßen bedeutsame Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses ist weder im KHG noch im KHEntgG definiert. Nach ständiger… …2022, 152 = juris Rn. 19). [26] Mit der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ist seine Leistungsfähigkeit für eine zu vergütende Leistung… …keine Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses eingesetzt werden, ist keine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG. Die zum… …. 2 KHEntgG sind einzelfallbezogen. Daraus ergibt sich, dass die regelmäßige und planvolle Einbeziehung eines Dritten in die Krankenhausbehandlung und… …Krankenhauses schloss 2008 mit einer vertragsärztlich zugelassenen Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie (im Folgenden: Strahlentherapiepraxis) einen… …Kooperationsvertrag über die Erbringung von Strahlentherapieleistungen für stationär behandelte Patienten. [3] Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherte war…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2022

  Bescheinigung des Medizinischen Dienstes über die Einhaltung von Strukturmerkmalen (§ 275d Abs. 2 SGB V)

  …275d Abs. 2, Abs. 4, § 301 Abs. 2 SGB V § 86 Abs. 2 Satz 2 SGG 1. Der Widerspruch des Krankenhauses gegen den Bescheid des Medizinischen Dienstes (MDK)… …Möglichkeiten ausschöpft, eine Bescheinigung über die Einhaltung von Strukturmerkmalen ohne Inanspruchnahme eines Gerichts zu erlangen, fehlt es an den… …psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen) des Operationen- und Prozedurenschlüssels Version 2021 (OPS 2021) bei Patientinnen und Patienten gegenüber den… …. Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger, Altenpfleger, Heilerziehungspfleger) [18] Erreichbarkeit mindestens eines Mitglieds des… …Version des OPS 2021 „Erreichbarkeit mindestens eines Mitglieds des Behandlungsteams werktags im Rahmen des üblichen Tagesdienstes (Rufbereitschaft)… …die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich… …erschwert werden könnte (§ 86b Abs. 2 Satz 1 SGG; sogenannte Sicherungsanordnung). [34] Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen… …mindestens eines Mitglieds des Behandlungsteams werktags im Rahmen des üblichen Tagesdienstes (Rufbereitschaft). Darüber hinaus jederzeitige, 24 Stunden an 7… …der behandelnden Ärztinnen und Ärzte, wie bei der vollstationären psychiatrischen Krankenhausbehandlung eines Erwachsenen gelten müssen. Der… …Erfüllung des Strukturmerkmals des OPS 9-701 in der Version des OPS 2021 „Erreichbarkeit mindestens eines Mitglieds des Behandlungsteams werktags im Rahmen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2022

  Abgrenzung der Abklärungsuntersuchung von der Aufnahmeentscheidung

  …mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, weil ambulante vertragsärztliche Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1… …der Behandlungsplan, der bereits auf die Behandlung des Patienten für die Dauer mindestens eines Tages und einer Nacht unter vollstationären Bedingungen… …eines Ruhe-EKGs sowie eine CCT und CT Angiographie (Hirn) wurden nach Einlieferung veranlasst und die Diagnose eines akuten Hirninfarkts links… …nach Durchführung des CT/CCT in Form der Lyse-Therapie habe 20 Minuten nach Aufnahme des Patienten stattgefunden und der Versicherte sei ca. 40 Minuten… …der Klägerin in Behandlung befunden. Dies sei nach der Rechtsprechung des BSG allerdings erforderlich, für die Annahme eines stationären… …. Juli 2016 ergebe als auch aus der verwaltungsmäßigen Aufnahme des Patienten. Zudem bestätige die eingeleitete Therapie „Lyse“, die naturgemäß länger… …Beispielsfällen gehöre dazu auch die Behandlung eines Apoplex. [20] Nachdem die Beklagte zunächst am 25. Juni 2020 ihre hilfsweise erhobene Widerklage und sodann… …Annahme einer besonders intensiven Notfallbehandlung komme es entscheidend darauf an, in welchem Umfang der Patient die Infrastruktur des Krankenhauses… …Patienten, die ab dem 1. Januar 2015 in ein Krankenhaus aufgenommen wurden (§ 12 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV; für Krankenhausaufnahmen ab dem 1. Januar 2017 gilt die… …Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen können. Die Voraussetzungen des § 9 Satz 1 PrüfvV sind erfüllt. Die Beklagte teilte den Erstattungsanspruch innerhalb…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2022

  Beteiligung nachgeordneter Ärzte an den Liquidationseinnahmen des Chefarztes

  …, § 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO). [27] 1. Zwischen einem zur Privatliquidation berechtigten leitenden Arzt eines Krankenhauses und einem nachgeordneten Arzt… …Klägers vom 21. November 1997 findet sich folgende Regelung: „§ 8 1 Der Arzt ist verpflichtet, seine volle Arbeitskraft in den Dienst des Krankenhauses und… …im Rahmen der ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung der Patienten – insbesondere auf Wirtschaftlichkeit zu achten. 4 Die Ausübung einer eigenen… …Verantwortung anzufertigen. 7 Werden für derartige Gutachten usw. Einrichtungen (Instrumente, Apparate, Maschinen usw.), Personal oder Material des Krankenhauses… …. zugunsten des Krankenhausträgers für die Einräumung eines Liquidationsrechts im stationären Bereich vorsieht, findet sich folgende Bestimmung: „§ 12… …(§ 8 Abs. 2). Zu diesem Zweck führt der Arzt aus den Bruttohonorareinnahmen im Sinne von § 10 Abs. 3 nach Abzug eines Bruttojahresgehaltes im Sinne von… …Grundlage eines mit der Rechtsvorgängerin der Beklagten zu 2. geschlossenen „Nutzungsvertrags für Tätigkeiten außerhalb der Dienstaufgaben“ aus. [7] Bis… …Patienten, für die Behandlungsleistungen vom Beklagten zu 1. abgerechnet wurden, (2) Datum, Nummer und vollständiger Inhalt der Rechnung, mit der die… …sich ausschließlich auf die stationäre Behandlung von Patienten und die Beteiligung an den hieraus erzielten Erlösen. [12] Die Beklagte zu 2. hat den… …nicht in Form eines Vertrags zugunsten Dritter. Sie habe lediglich als Abrechnungsstelle fungiert. Ihre im Arbeitsvertrag mit dem Kläger begründete…

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