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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2023

  Materielle Präklusion von dem MDK nicht rechtzeitig zugegangenen Unterlagen

  …Krankenhaus das Beweisrisiko, (redaktionelle Leitsätze) BSG, Urt. v. 22. 06. 2022 –B1KR17/21 R – (Vorinstanzen: LSG NRW, Urt. v. 03. 12. 2020 – L 16 KR 505/17 –… …Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) stationär vom 6. 10. 2015 bis zum 13. 11. 2015 sowie vom 16. 11… …Krankenversicherung (MDK) ein. Der MDK forderte das Krankenhaus daraufhin auf, sämtliche Behandlungsunterlagen zu übersenden, die geeignet seien, die Fragestellung der… …und zutreffend abgerechnet worden sei. Dies sei zwischen den Beteiligten inzwischen auch unstreitig. Dem Krankenhaus sei zwar nicht der Nachweis… …17c Abs. 2 KHG und § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014. Das Krankenhaus sei mit der Begründung des Vergütungsanspruchs durch die nicht fristgerecht… …Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch zusteht, oder ob die KK… …bis 4 PrüfvV 2014 enthält zwar – wie dies auch das LSG zu Recht angenommen hat – keine materielle Ausschlussfrist. Die vom Krankenhaus zu vertretende… …Versäumung der Frist hat aber zur Folge, dass die vom MDK angeforderten, ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die das Krankenhaus aus von ihm zu… …angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung… …anwendbar, als es um eine Auffälligkeitsprüfung geht (dazu a). Die Voraussetzungen des § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2014 sind erfüllt (dazu b). Das Krankenhaus…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2015

  Vergütungsanspruch bei unwirtschaftlicher Durchführung der Behandlung · Fallsplitting

  …prüfen. 2. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen… …Krankenhaus einen Kostenvergleich für diese beiden Alternativen vornehmen und den kostengünstigeren Weg wählen. (redaktionelle Leitsätze) BSG, Urt. v. 1. 7… …zugelassene Krankenhaus der Be klagten behandelte die bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherte S. (im Folgenden: Versicherte) zunächst vom 5. bis 15. 11… …Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr., vgl. z. B. BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 4 RdNr. 8; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr… …Alternativverhalten angefallen wäre. Ein Krankenhaus hat nämlich korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten einen Vergütungsanspruch gegen die KK –… …wie hier die Klägerin – nur für erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat… …. [14] § 2 Abs. 1 Satz 1 KFPV 2004 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine… …fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat… …Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen (dazu dd). Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die… …Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2016

  Wirtschaftlichkeitsgebot; Vergütungsfolgen bei nicht rechtzeitiger Verlegung

  …Krankenhausbehandlung zu tragen. 3. Nicht das behandelnde Krankenhaus, sondern die Krankenkassen tragen die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater… …Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser. 4. Kümmert sich das Krankenhaus nicht oder unzureichend um die Möglichkeit der rechtzeitigen Verlegung eines Versicherten, kann… …Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung. [2] Das Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte I. G… …(FPV) 2007 und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1; § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Es gebiete einem Krankenhaus nicht, die finanziell günstigste Art… …der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und zusätzlich… …Diagnostik in einem anderen Krankenhaus erhielt. Die Klägerin hätte hierfür bei wirtschaftlicher Behandlungsplanung bereits vor dem 15. 8. 2007 Sorge tragen… …damit die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um einen Tag erforderlich war. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der… …einer früheren Verlegung der Versicherten zu bejahen, genügt die Feststellung der generellen Möglichkeit, wenn das behandelnde Krankenhaus – wie hier –… …tragen. Nicht das behandelnde Krankenhaus, sondern die KKn tragen die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der… …Krankenhäuser. Kümmert sich das behandelnde Krankenhaus dagegen nicht oder unzureichend um die Möglichkeit rechtzeitiger Verlegung eines Versicherten, etwa weil…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2016

  Wirtschaftlichkeitsgebot; unzulässiges Fallsplitting

  …medizinisch nicht begründeten Fallsplittings darin liegen, dass das Krankenhaus keine Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen Behandlungszeitraum durchgeführt… …begründet sein, dass das Krankenhaus während der Erstbehandlung nicht das Ergebnis der histologischen Untersuchung, welche die erneute Krankenhausbehandlung… …. [2] Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten… …Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich… …abgeschlossen war (dazu e). [16] a) § 2 Abs. 1 Satz 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine… …in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der… …worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5. 12. 2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die… …Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus… …ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG auf den… …wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2020

  Keine Ermächtigung für geringfügig beschäftigte Krankenhausärzte

  …Krankenhaus bzw. in einer der anderen in § 116 SGB V genannten Einrichtungen. 2. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur in Vollzeit… …Ärzte ermächtigt werden können, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw. einer der anderen dort genannten Einrichtungen beschäftigt sind und dass dazu…
• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2019

  Erstattung der vom privaten Krankenversicherungsträger gezahlten Umsatzsteuer auf die Vergütung für die ambulante Zytostatikaabgabe

  …SGB V/Steuerrecht KRS 07.19 209 1. Stellt ein Krankenhaus in seiner hauseigenen Apotheke patientenindividuell Zytostatika für eine ambulante… …Umsatzsteueranteil lediglich einen unselbständigen Preisbestandteil bildet. 2. Dabei kommt dem Krankenhaus ein einseitiges Preisbestimmungsrecht nach §§ 316, 315 Abs… …Vertragsauslegung führt in den Fällen, in denen eine bestandskräftige Steuerfestsetzung noch nicht erfolgt ist und das Krankenhaus seine Rechnungen an den jeweiligen… …der vom Patienten geleisteten Umsatzsteuer abzüglich der vom Krankenhaus in Abzug gebrachten Vorsteuer entfällt. 5. In diesen Fällen ist der… …der Beklagten betriebene Krankenhaus stellt in seiner hauseigenen Apotheke patientenindividuell sogenannte Zytostatika (Krebsmedikamente zur Anwendung… …Bundesfinanzhofs (Az. V R 19/11; veröffentlicht in BFHE 247, 369), wonach die im Rahmen einer ambulant in einem Krankenhaus durchgeführten Heilbehandlung erfolgte… …Behandlung in der Klinik individuell hergestellte Krebsmedikamente entgeltlich abgegeben, ist auf das zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten bestehende… …ambulanten Behandlung im Krankenhaus hergestellte Zytostatika herrscht in der einschlägigen Instanzrechtsprechung weitgehend Uneinigkeit darüber, ob ein privat… …Krankenhaus ambulant mit von der hauseigenen Apotheke individuell hergestellten Zytostatika behandelt wird, kommt zwar regelmäßig nicht mit der Apotheke in… …abgeleitet werden, Patient und Krankenhaus hätten keine Preisabreden getroffen, sondern letzterem ein Preisbestimmungsrecht nach den Grundsätzen der §§ 315…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2016

  Aufwandspauschale nach MDK-Prüfung; Verzinsung

  …, das eine Minderung der Abrechnung nach sich zieht, im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung, hat das Krankenhaus Anspruch auf die… …sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (i. d. F. durch… …: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu… …ergebnislose Rückfrage der KK beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs… …Rechnung geht, sei es eine Schlussrechnung oder auch nur eine Zwischenrechnung, die das Krankenhaus der KK stellt. Die KK muss den MDK beauftragen, eine… …gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Zu dieser Prüfung muss der MDK auf… …Veranlassung der KK Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs. 2 S. 1 Halbs. 2 SGB V anfordern. Schließlich muss dem Krankenhaus durch… …einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der KK eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben… …Abrechnungsbetrags führt, ist dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V zu entrichten. Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zu einer… …Rn. 15). Ein Erfolg der Abrechnungsprüfung ist objektiv dann festzustellen, wenn das Krankenhaus nach Einleitung der MDK-Prüfung sich im dargelegten…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 8/2017

  Prüfanzeige für MDK-Prüfung

  …kann die Krankenkasse eine Prüfanzeige an das Krankenhaus nicht an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) delegieren. 2. Das Urteil des… …der „A. Klinik in P.. Das Krankenhaus ist in den Krankenhausplan des Landes Baden- Württemberg aufgenommen und als solches zur Versorgung gesetzlich… …bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er wurde vom 21.03. bis zum 26. 03. 2016 stationär im Krankenhaus der Klägerin wegen einer… …Abrechnung nach § 275 Abs. 1 c SGB V einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus die Auffälligkeiten innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach § 3 übermittelten… …dem Krankenhaus in dieser Frist zugehen. [22] Die Beklagte hat es entgegen diesen Bestimmungen in § 4 PrüfVV unterlassen, der Klägerin binnen einer… …delegationsfähig. [25] Zwar hat das BSG in seinem Urteil vom 27. 11. 2014 (Az.: B 3 KR 7/13 R, juris) entschieden, dass die Krankenkasse einem Krankenhaus auch… …ausgegangen, dass § 275 Abs. 1 C SGB V den Zweck verfolgt, dem Krankenhaus innerhalb der Sechswochenfrist Gewissheit zu verschaffen, ob die Krankenkasse eine… …Abrechnung als endgültig akzeptiert oder eine Überprüfung durch die Krankenkasse oder den MDK beabsichtigt ist. Dabei ist es für das Krankenhaus ohne Bedeutung… …Entscheidung vom 27. 11. 2014 (Az.: B 3 KR 7/13 R, juris) weiter aus, dass sich aus einer Prüfanzeige durch den MDK für das Krankenhaus ohne Weiteres ergibt… …abrechnenden Krankenhaus eine Abrechnungsprüfung selbst anzeigen. Dies ergibt sich eindeutig aus dem Wortlaut des § 4 Satz 1 PrüfVV. Danach muss die Krankenkasse…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2021

  Sicherstellungszuschlag; Entscheidungsspielraum der Schiedsstelle

  …§ 136c Abs. 3 Satz 2 SGB V bei einem Krankenhaus erfüllt, kann die Landesbehörde die Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG, ob ein… …Sicherstellungszuschlags kann auch damit enden, dass kein Sicherstellungszuschlag festgesetzt wird, insbesondere dann, wenn aufgrund der vom Krankenhaus beigebrachten… …Krankenhaus der Klägerin ein Sicherstellungszuschlag für das Jahr 2017 zu vereinbaren sei. Hiergegen hat sich die beigeladene Sozialleistungsträgerin gewendet… …, fordert § 5 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG zusätzlich, dass das betroffene Krankenhaus im Kalenderjahr vor der Vereinbarung defizitär war. Dieses Defizit bezieht… …, KHEntgG § 5 Rn. 4; Spickhoff/Starzer, 3. Aufl. 2018, KHEntgG § 5 Rn. 6). Die Konzeption hierhinter ist, dass ein Krankenhaus keine Sicherstellungszuschläge… …missbräuchlichen Zuordnungen das Abstellen auf das gesamte Krankenhaus als erforderlich angesehen (vgl. BT-Drs. 18/5372, S. 63). Ein Defizit in der Bilanz ist zudem… …136c Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der Fassung vom 24. November 2016 vorgegeben und umfasst nur die Prüfung, ob das Krankenhaus für die… …notwendigen Vorhaltungen vorliegen (§ 5). Zudem wird geprüft, ob das Krankenhaus ein Defizit aufweist (§ 7 Abs. 9). Ob die Vorhaltungen im konkreten Fall nicht… …insbesondere dann in Betracht kommt, wenn aufgrund der vom Krankenhaus beigebrachten Erkenntnisse keine tragfähige Tatsachengrundlage für eine Festsetzung… …keine Zahlungspflichten an das Krankenhaus. 72 KRS 03.21 Krankenhausentgeltgesetz [36] Im Interesse eines geordneten Verfahrensabschlusses ist die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2019

  Erstattung von gezahlter Umsatzsteuer auf die Vergütung für die ambulante Zytostatikaabgabe

  …. 2, 812 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 BGB 1. Stellt ein Krankenhaus in seiner hauseigenen Apotheke patientenindividuell Zytostatika für eine ambulante… …dem Krankenhaus ein einseitiges Preisbestimmungsrecht nach §§ 316, 315 Abs. 3 Satz 1 BGB nicht zu. Vielmehr ist regelmäßig davon auszugehen, dass die… …gelegt haben und die Finanzverwaltung die später vom BFH bejahte Umsatzsteuerfreiheit (rückwirkend) akzeptiert. 4. Hat das Krankenhaus – wie hier – seine… …teilweise entfällt, regelmäßig nicht nur die von dem Krankenhaus insoweit etwaig vorgenommenen Vorsteuerabzüge zu berücksichtigen, die im Fall der… …Krankenhauses auf Rückerstattung von Umsatzsteuer in Anspruch. Das von der Beklagten betriebene Krankenhaus stellt in seiner hauseigenen Apotheke… …einem Krankenhaus durchgeführten Heilbehandlung erfolgte Verabreichung individuell für den einzelnen Patienten von einer Krankenhausapotheke hergestellter… …hergestellte Krebsmedikamente entgeltlich abgegeben, ist auf das zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten bestehende Vertragsverhältnis Werklieferungsrecht (§… …Bezüglich des somit nach § 433 Abs. 2 BGB zu erbringenden Kaufpreises für patientenindividuell im Rahmen einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus… …Hinsicht als dies die Revision annimmt – unterlaufen. [31] (a) Ein Patient, der von einem Krankenhaus ambulant mit von der hauseigenen Apotheke individuell… …die konkret geschuldete Höhe der Vergütung. Aus diesem Umstand kann jedoch nicht abgeleitet werden, Patient und Krankenhaus hätten keine konkreten…

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