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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2020

  Unzulässiges Fallsplitting

  …SGB V KRS 05.20 153 1. Behandelt ein Krankenhaus unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen… …prüfen. 3. Um die (unwirtschaftliche) Wiederaufnahme des Patienten zu vermeiden, muss das Krankenhaus die Behandlung innerhalb eines einzigen… …nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus des Beklagten behandelte die beider klagenden Krankenkasse (KK) versicherte H. (im Folgenden: Versicherte)… …durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung –wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V… …Alternativverhalten angefallen wäre. Ein Krankenhaus hat nämlich korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten einen Vergütungsanspruch gegen die KK–wie… …hier die Klägerin –nurfür erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es… …Wiederaufnahme bei Komplikation (§ 2 Abs. 3 Satz 1 FPV 2012) erfüllt. [14] §2Abs.1Satz1FPV2012bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu… …Alternativverhalten angefallen wäre, da er die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der… …der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen (dazu dd). Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen… …Regelungssystem und Zweck der Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2020

  Budget- und Entgeltvereinbarung für ein kinderonkologisches Zentrum als besondere Einrichtung

  …Krankenhaus als zuschlagsfähig geltend gemachte Leistung die Voraussetzungen für den Zentrumszuschlag erfüllt. 2. Beschränkt sich der Krankenhausplan nach der… …Krankenhaus die besonderen Aufgaben eines Zentrums zuzuweisen, durch Auslegung des Feststellungsbescheides unter ergänzender Heranziehung des Krankenhausplans… …sowie sonstiger Umstände feststellen lässt. 3. Das Krankenhaus hat für die Vereinbarung von Entgelten für eine besondere Einrichtung eine Leistungs- und… …Schiedsstelle nach § 18a KHG im Verfahren nach § 18 Abs. 4 KHG daran gehindert ist, das vom Krankenhaus beantragte Entgelt nach § 6 Abs. 3 KHEntgG für eine… …. Dezember 2012 geltenden Fassung weder für die Budgetverhandlungen noch im Schiedsstellenverfahren ausdrücklich verlangt haben und das Krankenhaus weder für… …. Sie lässt sich mit Hilfe der üblichen Regeln der Gesetzesauslegung eindeutig dahingehend beantworten, dass die Schiedsstelle den vom Krankenhaus… …Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 , BT-Drs. 16/10807 S. 39) ergibt sich klar, dass das Krankenhaus für die Vereinbarung des Entgelts für eine besondere Einrichtung… …Satz 4 Halbs. 2 KHEntgG abzustellen. Dort heißt es nicht, dass die LKA vom Krankenhaus nur vorzulegen ist, wenn eine Vertragspartei dies verlangt… …[ECLI:DE:BVerwG:2016:080916U3C6.15.0] – BVerwGE 156, 124 Rn. 10 ff.). Danach muss das Krankenhaus einen (speziellen) Versorgungsauftrag für die besonderen Aufgaben eines Zentrums… …einbezogen sind (UA S. 31 f.). Vielmehr ist im Einzelfall zu prüfen, ob die vom Krankenhaus als zuschlagsfähig geltend gemachte Leistung die Voraussetzungen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2020

  Keine Ermächtigung für geringfügig beschäftigte Krankenhausärzte

  …Krankenhaus bzw. in einer der anderen in § 116 SGB V genannten Einrichtungen. 2. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur in Vollzeit… …Ärzte ermächtigt werden können, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw. einer der anderen dort genannten Einrichtungen beschäftigt sind und dass dazu…
• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2020

  Erbringung wahlärztlicher Leistungen durch ärztlich geleitete Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses

  …außerhalb des Krankenhauses §2Abs.2Nr.2,§17Abs.3Satz1KHEntgG 1. In einer Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen im Krankenhaus kann ohne Verstoß gegen §… …, dass im Honorararztfall die Behandlung, dort ein operativer Eingriff, im Krankenhaus und nicht, wie im vorliegenden Fall die Gamma-Knife-Behandlung… …Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter gilt dann nicht, wenn es sich – wie hier – um wahlärztliche Leistungen handelt; die Abrechnung von Leistungen Dritter…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2020

  Prognose über die erforderliche Mindestmenge; Regelvermutung und Fairnessgebot

  …Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 SGB V 1. Wenn ein Krankenhaus die Mindestmenge nach der Anlage der Mindestmengenregelung des Gemeinsamen Bundesausschusses (Mm-R) im…
• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2020

  Kein Versorgungsvertrag für Praxiskliniken

  …fehlende Eigenschaft als Krankenhaus entgegen. 2. Dass es sich bei Praxiskliniken nicht um Krankenhäuser handelt, folgt aus einer Auslegung der §§ 115 Abs. 2… …Krankenhaus sei dann bedarfsgerecht, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage sei, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden. Dies werde… …Versorgungsvertrag begehrende Krankenhaus müsse zur Bedarfsdeckung konkret notwendig sein. Werde ein festgestellter Bettenbedarf durch bereits zugelassene… …im Bereich Krankenhaus. Deutlich werde damit, dass eine Belegung von gerundet einem Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung gegeben gewesen… …stationsersetzende Maßnahme erfolgen solle, es solle mithin durch die (ambulante) Operation ein stationärer Aufenthalt in einem Krankenhaus vermieden werden. Diese… …SGB V sei nicht möglich. Für den Abschluss eines Versorgungsvertrages müsse die Klägerin zwingend ein Krankenhaus sein. Es stehe für die erkennende… …Kammer aber fest, dass sie eine Praxisklinik i. S. d. § 115 Abs. 2 Nr. 1 SGB V und kein Krankenhaus i. S. d. § 108 Nr. 3 SGB V sei. Der Bundesgesetzgeber… …mit Wurzeln im vertragsärztlichen Sektor ausgestaltet und nicht als Krankenhaus mit eingeschränkter ambulanter Tätigkeit mit Wurzeln im stationären… …Sektor. Es handele sich damit schon nach dem Wortlaut des Gesetzes um kein Krankenhaus, sondern um eine Einrichtung sui generis, in der eine erweiterte… …, GesR 2013, 277). Die Klägerin könne auch keinen modifizierten Versorgungsvertrag, der nicht für ein Krankenhaus, sondern für eine Praxisklinik gelten…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2020

  Prognose über die Erreichung der erforderlichen Mindestmenge

  …auch dann möglich, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebende Mindestmenge verfehlt hat. 2. Das gilt jedenfalls dann, wenn das… …abgelaufene Kalenderjahr abzustellen: Werde die maßgebliche Mindestmenge dort nicht erreicht, sei das Krankenhaus infolge negativer Prognose für das Folgejahr… …Versorgung gefährdet werde (vgl. § 2 der Mm-R). Im Mindestmengenkatalog seien für alle in Betracht kommenden Leistungsbereiche Mindestmengen pro Krankenhaus… …Festlegung der Mindestmenge pro Krankenhaus weiter: Hier werde die Routine des am gesamten Behandlungsprozess teilnehmenden Krankenhauspersonals als wesentlich… …Rahmen der Prognose, ob ein Krankenhaus die erforderliche Mindestmenge im kommenden Jahr erreichen werde, nach- und ausdrücklich darauf ab, dass das… …Krankenhaus die Mindestmenge im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr erreicht habe. Der hierdurch erfolgende Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit von… …. 10. 2014 (B 1 KR 33/13 R, juris Rn. 38, 52 ff.) zu Grunde liege, habe SGB V KRS 01.20 23 das klagende Krankenhaus die für Knie-TEP festgelegte… …Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Krankenhaus und Jahr zwei Jahre in Folge (2004 und 2005) bei insgesamt rückläufiger Tendenz aufgrund einer Bündelung von… …Krankenhaus in den ersten zwei Jahren jeweils nur 7 und in dem Jahr vor dem streitgegenständlichen lediglich 27 Knieprothesenversorgungen vorgenommen. Diese… …mengenmäßige Erwartung in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2020

  Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern (MRE)

  …entstandenen zeitlichen Aufwand zu belegen. Sie dient nicht der Sicherstellung der Einhaltung der Maßgaben der Hygiene im Krankenhaus. (amtliche Leitsätze) LSG… …. 2016 bis 4. 3. 2016 im von dem Kläger und Berufungsbeklagten betriebenen Krankenhaus. [2] Der 1921 geborene Patient wurde notfallmäßig stationär… …gegenüber dem Krankenhaus entstehe unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn… …die Behandlung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt worden und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich sei (vgl. BSG… …überflüssige Bürokratie in Form vieler kleiner Einzeldokumentationen obsolet mache. Andernfalls würden die Anforderungen an die Dokumentation im Krankenhaus… …Unterschriften im Basisblock bei dem Kläger nur durch eine Person erfolgt seien. Dadurch werde nicht sichergestellt, dass die Hygienemaßnahmen im Krankenhaus… …tatsächlich durchgeführt worden seien. Allerdings sei der Beklagten das Krankenhaus des Klägers nicht besonders bezüglich des Auftretens multiresistenter… …Sicherstellung der Einhaltung der Maßgaben der Hygiene im Krankenhaus, verkennt sie, dass die Dokumentation im Rahmen des streitgegenständlichen OPS-Kodes… …Hygienevorschriften im Krankenhaus, für die vorliegend auch keinerlei Beanstandungen vorgetragen worden sind, ist – wie oben dargestellt – Aufgabe der Krankenhäuser…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2020

  Grenzen des Erstattungsanspruchs der Krankenkasse wegen unzulässiger Rechtsausübung

  …Krankenhausbehandlung auch die Aufwandspauschale, begründet das bei dem Krankenhaus das Vertrauen, dass die Prüfung damit endgültig abgeschlossen ist. 2. Hatte die… …konstitutiven besonderen Umstände, konkret ein vertrauensbegründendes Verhalten der Beklagten. Dieses liege nicht im bloßen Zeitablauf. Ein Krankenhaus könne… …zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird. Voraussetzung ist, dass die Behandlung erforderlich und wirtschaftlich ist. Diese Voraussetzungen waren dem Grunde… …und von der InEK GmbH (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) zertifizierte Groupierungsprogramme (§ 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2010) konkretisiert… …auch die Aufwandspauschale gemäß § 275c Abs. 1 SGB V. Zwar kann allein die schlichte (vorbehaltlose) Zahlung in der Rechtsbeziehung Krankenhaus –… …Krankenhaus gezahlt. Diese Zahlung wird fällig, falls die Prüfung des MDK nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt. Zahlt die Krankenkasse nach… …Krankenhaus das Vertrauen, dass die (Kodier-)Prüfung damit (endgültig) abgeschlossen ist. Die Klägerin konnte somit den berechtigten Eindruck gewinnen, für die… …lässt sich nicht entnehmen, ob das Gutachten der Klägerin oder dem Krankenhaus zeitnah übersandt wurde. Das Vertrauen der Klägerin wurde schließlich auch…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2020

  Qualitätsgebot; Lungenvolumenreduktion durch Coils bei Lungenemphysem

  …Krankenhaus selbst und nachgehend durch die Krankenkasse und – im Streitfall – durch die Gerichte. 3. Die Einfügung des Absatzes 3 in § 137c SGB V durch Art. 1… …Abs. 2 KHEntgG verschafft dem Krankenhaus keinen Vergütungsanspruch für gegen das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßende Leistungen; § 6… …Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. [2] Die klagende Krankenhausträgerin behandelte in ihrem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus den bei der… …Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und sie – anders als hier – i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und… …Rechtssinne „erforderlich“ mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen kann. Versicherte haben aufgrund des Qualitätsgebots (§ 2… …, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus zu bewerten. Nach Wortlaut und dem in sich geschlossenen Regelungssystem der Norm ist Prüfmaßstab… …seines Versorgungsauftrags verpflichtete Krankenhaus (vgl. § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck geben für die hiervon… …generalisierten, zentralisierten formalisierten Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und… …Wirtschaftlichkeit überprüft. Die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus erfolgt vielmehr bis zu einer Entscheidung des GBA nach § 137c SGB V… …individuell, grundsätzlich also zunächst präventiv im Rahmen einer Binnenkontrolle durch das Krankenhaus selbst, sodann retrospektiv im Wege der Außenkontrolle…

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