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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2018

  Vollstationäre Behandlung bei Diagnostik tagsüber

  …keine medizinische Notwendigkeit der Aufnahme in ein Krankenhaus zur vollstationären Behandlung bestanden. ♦ Vollstationäre Behandlung bei Diagnostik… …tagsüber § 39 Abs. 1, § 115b SGB V. 1. Ein vollstationärer Behandlungsfall kann auch vorliegen, wenn der Patient nicht über Nacht im Krankenhaus verbleibt. 2… …vorgenommene Untersuchung habe nur im Krankenhaus der Klägerin im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung vorgenommen werden können. Die Untersuchung… …Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG 14… …Krankenhausbehandlung als notwendig iS von § 39 SGB V zu betrachten. Dem steht nicht entgegen, dass bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus eine Entlassung… …, sondern um die Abgrenzung einer nicht operativen stationären Behandlung von einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus geht (vgl BSG 28. 02. 2007, B 3 KR… …Unvorhergesehenes passieren. Zwar geht der Senat davon aus, dass eine vollstationäre Behandlung idR nur vorliegt, wenn der Patient über Nacht im Krankenhaus verbleibt… …Schlussfolgerung der fehlenden Notwendigkeit der Aufnahme in das Krankenhaus zur vollstationären Behandlung stützt. [39] Bei der vorliegenden Augenuntersuchung… …handelt es sich auch nicht um eine vorstationäre Behandlung im Sinne des § 115a Abs 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift kann das Krankenhaus bei…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2017

  Unwirtschaftliches Fallsplitting

  …wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und gegebenenfalls zu nutzen. 2. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls… …Zweitmeinung einholen, muss das Krankenhaus den Patienten über die Möglichkeit einer Beurlaubung aufklären, wenn medizinische Gründe nicht entgegenstehen. 4. Die… …Aufwandspauschale. [2] Das zur Versorgung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin untersuchte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten W. (im… …Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist… …1 KR 3/15 R – Juris RdNr 20 = USK 2015- 6). Das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich- rechnerisch richtige… …vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten (vgl. BSG SozR 4- 2500 § 109 Nr. 52 RdNr 16). Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann… …das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn 1. ein Patient oder… …Krankenhausaufenthalts. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG L20C acht Tage. Der Versicherte wurde am 31. 3. 2011 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die… …auch im Leistungserbringungsrecht. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen… …bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2021

  Rechnungskorrektur zur Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses (Änderung der Hauptdiagnose)

  …Datensatzes (hier: in eine andere Hauptdiagnose) für geboten hält und das Krankenhaus dem MDK folgend seine Datensätze in vollem Umfang ändert. 2. Zwar ist auch… …Krankenhausbehandlung. [2] Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses (nachfolgend: Krankenhaus), behandelte die bei SGB V KRS 11.21 347 der… …. 2017 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung in Umsetzung der MDK-Stellungnahme, berechnete unter Berücksichtigung der Hauptdiagnose T79.3… …das Krankenhaus hätte. Im Übrigen sei eine allein auf dem Prüfergebnis des MDK beruhende erlöserhöhende Datenänderung des Krankenhauses treuwidrig. [5]… …. N.). Sie ist auch begründet. [10] Das klagende Krankenhaus hatte im Juli 2017 bereits 3232,20 Euro für die Behandlung der Versicherten abgerechnet. Es… …materiell-rechtlichen Ausschlussfrist erloschen noch steht seiner Durchsetzung eine sonstige Einwendung entgegen (dazu 2.). Dem Krankenhaus steht auch der vom SG… …Behandlung der Versicherten im Jahr 2017 sind erfüllt. Dem Krankenhaus stand dem Grunde nach ein Vergütungsanspruch für die unstreitig erforderliche stationäre… …bislang nicht erfüllter Restvergütungsanspruch auf 2503,47 Euro. [13] 2. Das Krankenhaus durfte diesen Restvergütungsanspruch auch fällig stellen und hierzu… …durch das Krankenhaus 348 KRS 11.21 SGB V grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, bei denen das… …Krankenhaus – wie hier – vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat. [16] b) § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 bewirkt eine materielle…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2023

  Materielle Präklusion von dem MDK nicht rechtzeitig zugegangenen Unterlagen

  …Krankenhaus das Beweisrisiko, (redaktionelle Leitsätze) BSG, Urt. v. 22. 06. 2022 –B1KR17/21 R – (Vorinstanzen: LSG NRW, Urt. v. 03. 12. 2020 – L 16 KR 505/17 –… …Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) stationär vom 6. 10. 2015 bis zum 13. 11. 2015 sowie vom 16. 11… …Krankenversicherung (MDK) ein. Der MDK forderte das Krankenhaus daraufhin auf, sämtliche Behandlungsunterlagen zu übersenden, die geeignet seien, die Fragestellung der… …und zutreffend abgerechnet worden sei. Dies sei zwischen den Beteiligten inzwischen auch unstreitig. Dem Krankenhaus sei zwar nicht der Nachweis… …17c Abs. 2 KHG und § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014. Das Krankenhaus sei mit der Begründung des Vergütungsanspruchs durch die nicht fristgerecht… …Senat kann auf Grundlage der Feststellungen des LSG nicht entscheiden, ob dem Krankenhaus der geltend gemachte Vergütungsanspruch zusteht, oder ob die KK… …bis 4 PrüfvV 2014 enthält zwar – wie dies auch das LSG zu Recht angenommen hat – keine materielle Ausschlussfrist. Die vom Krankenhaus zu vertretende… …Versäumung der Frist hat aber zur Folge, dass die vom MDK angeforderten, ihrer Art nach konkret bezeichneten Unterlagen, die das Krankenhaus aus von ihm zu… …angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von vier Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung… …anwendbar, als es um eine Auffälligkeitsprüfung geht (dazu a). Die Voraussetzungen des § 7 Abs. 2 Satz 2 PrüfvV 2014 sind erfüllt (dazu b). Das Krankenhaus…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2015

  Vergütungsanspruch bei unwirtschaftlicher Durchführung der Behandlung · Fallsplitting

  …prüfen. 2. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat es lediglich Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichen… …Krankenhaus einen Kostenvergleich für diese beiden Alternativen vornehmen und den kostengünstigeren Weg wählen. (redaktionelle Leitsätze) BSG, Urt. v. 1. 7… …zugelassene Krankenhaus der Be klagten behandelte die bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherte S. (im Folgenden: Versicherte) zunächst vom 5. bis 15. 11… …Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (st. Rspr., vgl. z. B. BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 4 RdNr. 8; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr… …Alternativverhalten angefallen wäre. Ein Krankenhaus hat nämlich korrespondierend mit dem Behandlungsanspruch der Versicherten einen Vergütungsanspruch gegen die KK –… …wie hier die Klägerin – nur für erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, hat… …. [14] § 2 Abs. 1 Satz 1 KFPV 2004 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine… …fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre, wenn sie die Versicherte in nicht wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat… …Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen (dazu dd). Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die… …Krankenhausvergütung sprechen ebenfalls dafür, dass das Krankenhaus stets, auch bei einer Vergütung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2016

  Wirtschaftlichkeitsgebot; Vergütungsfolgen bei nicht rechtzeitiger Verlegung

  …Krankenhausbehandlung zu tragen. 3. Nicht das behandelnde Krankenhaus, sondern die Krankenkassen tragen die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater… …Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser. 4. Kümmert sich das Krankenhaus nicht oder unzureichend um die Möglichkeit der rechtzeitigen Verlegung eines Versicherten, kann… …Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung. [2] Das Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte I. G… …(FPV) 2007 und des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1; § 70 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Es gebiete einem Krankenhaus nicht, die finanziell günstigste Art… …der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und zusätzlich… …Diagnostik in einem anderen Krankenhaus erhielt. Die Klägerin hätte hierfür bei wirtschaftlicher Behandlungsplanung bereits vor dem 15. 8. 2007 Sorge tragen… …damit die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um einen Tag erforderlich war. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der… …einer früheren Verlegung der Versicherten zu bejahen, genügt die Feststellung der generellen Möglichkeit, wenn das behandelnde Krankenhaus – wie hier –… …tragen. Nicht das behandelnde Krankenhaus, sondern die KKn tragen die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der… …Krankenhäuser. Kümmert sich das behandelnde Krankenhaus dagegen nicht oder unzureichend um die Möglichkeit rechtzeitiger Verlegung eines Versicherten, etwa weil…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2016

  Wirtschaftlichkeitsgebot; unzulässiges Fallsplitting

  …medizinisch nicht begründeten Fallsplittings darin liegen, dass das Krankenhaus keine Gesamtbehandlung innerhalb eines einzigen Behandlungszeitraum durchgeführt… …begründet sein, dass das Krankenhaus während der Erstbehandlung nicht das Ergebnis der histologischen Untersuchung, welche die erneute Krankenhausbehandlung… …. [2] Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in Hamburg behandelte die bei der beklagten… …Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und i. S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich… …abgeschlossen war (dazu e). [16] a) § 2 Abs. 1 Satz 1 FPV 2008 bestimmt, dass das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine… …in eine unzutreffende DRG vor Augen hatten. Anderenfalls hätte es das Krankenhaus in der Hand, auch in den Fällen, in denen nach der Vorstellung der… …worden. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG J25Z 8 Tage. Die Versicherte wurde am 5. 12. 2008 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die… …Beurlaubung nach dem Wortlaut des § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV 2008 eine bereits zum Zeitpunkt der Entlassung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus… …ist, ob die Behandlung durch das Krankenhaus (zunächst) abgeschlossen wurde. Dementsprechend verweist § 8 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG auf den… …wirtschaftlicher Weise behandelte. Ein Krankenhaus hat nämlich stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2020

  Keine Ermächtigung für geringfügig beschäftigte Krankenhausärzte

  …Krankenhaus bzw. in einer der anderen in § 116 SGB V genannten Einrichtungen. 2. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur in Vollzeit… …Ärzte ermächtigt werden können, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw. einer der anderen dort genannten Einrichtungen beschäftigt sind und dass dazu…
• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2019

  Erstattung der vom privaten Krankenversicherungsträger gezahlten Umsatzsteuer auf die Vergütung für die ambulante Zytostatikaabgabe

  …SGB V/Steuerrecht KRS 07.19 209 1. Stellt ein Krankenhaus in seiner hauseigenen Apotheke patientenindividuell Zytostatika für eine ambulante… …Umsatzsteueranteil lediglich einen unselbständigen Preisbestandteil bildet. 2. Dabei kommt dem Krankenhaus ein einseitiges Preisbestimmungsrecht nach §§ 316, 315 Abs… …Vertragsauslegung führt in den Fällen, in denen eine bestandskräftige Steuerfestsetzung noch nicht erfolgt ist und das Krankenhaus seine Rechnungen an den jeweiligen… …der vom Patienten geleisteten Umsatzsteuer abzüglich der vom Krankenhaus in Abzug gebrachten Vorsteuer entfällt. 5. In diesen Fällen ist der… …der Beklagten betriebene Krankenhaus stellt in seiner hauseigenen Apotheke patientenindividuell sogenannte Zytostatika (Krebsmedikamente zur Anwendung… …Bundesfinanzhofs (Az. V R 19/11; veröffentlicht in BFHE 247, 369), wonach die im Rahmen einer ambulant in einem Krankenhaus durchgeführten Heilbehandlung erfolgte… …Behandlung in der Klinik individuell hergestellte Krebsmedikamente entgeltlich abgegeben, ist auf das zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten bestehende… …ambulanten Behandlung im Krankenhaus hergestellte Zytostatika herrscht in der einschlägigen Instanzrechtsprechung weitgehend Uneinigkeit darüber, ob ein privat… …Krankenhaus ambulant mit von der hauseigenen Apotheke individuell hergestellten Zytostatika behandelt wird, kommt zwar regelmäßig nicht mit der Apotheke in… …abgeleitet werden, Patient und Krankenhaus hätten keine Preisabreden getroffen, sondern letzterem ein Preisbestimmungsrecht nach den Grundsätzen der §§ 315…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 6/2016

  Aufwandspauschale nach MDK-Prüfung; Verzinsung

  …, das eine Minderung der Abrechnung nach sich zieht, im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung, hat das Krankenhaus Anspruch auf die… …sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V (i. d. F. durch… …: „Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die KK dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu… …ergebnislose Rückfrage der KK beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs… …Rechnung geht, sei es eine Schlussrechnung oder auch nur eine Zwischenrechnung, die das Krankenhaus der KK stellt. Die KK muss den MDK beauftragen, eine… …gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Zu dieser Prüfung muss der MDK auf… …Veranlassung der KK Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs. 2 S. 1 Halbs. 2 SGB V anfordern. Schließlich muss dem Krankenhaus durch… …einen in der Vergangenheit liegenden Zeitraum erstreckt, für den das Krankenhaus der KK eine Rechnung übersandt hat, und wenn er objektiv zur Folge haben… …Abrechnungsbetrags führt, ist dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V zu entrichten. Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zu einer… …Rn. 15). Ein Erfolg der Abrechnungsprüfung ist objektiv dann festzustellen, wenn das Krankenhaus nach Einleitung der MDK-Prüfung sich im dargelegten…

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