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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2021

  Kodierung der Hauptdiagnose bei Behandlung einer Schwangeren

  …würde. Denkbar wäre etwa die Einlieferung einer Schwangeren auf die Intensivstation eines Krankenhauses wegen eines akuten Herzinfarktes. Derartige… …Verdacht auf das Vorliegen einer Leukämie in der Abteilung Innere Medizin/Onkologie des Krankenhauses der Beklagten aufgenommen. Am 12. Mai 2009 wurde eine… …abzubilden. [8] Das SG hat die Verwaltungsakten der Klägerin und die Krankenakten der Versicherten beigezogen und sodann Beweis erhoben durch Einholung eines… …öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sei, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige… …diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff… …bezeichnet) zu kodieren sei. Beispiel 3 stelle auf eine Patientin in der 30. Schwangerschaftswoche ab, die wegen eines allergischen Asthma bronchiale… …in der 30. Schwangerschaftswoche, die mit einer Mittelfraktur aufgenommen werde. Hauptdiagnose sei die S62.32 (Fraktur eines sonstigen… …Verdachts der Leukämie verlegt worden, eine Integration in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses sei damit zur Behandlung der Leukämie erfolgt… …behandlungsbedürftig sei, und sich hierzu auf das Beispiel 3 (Aufnahme einer in der 30. Schwangerschaftswoche befindlichen Patientin wegen eines allergischen Asthma… …Krankenhausbehandlung im Ergebnis weder kausal noch im Sinne eines dominanten Ressourcenverbrauchs bestimmend gewesen. [33] Am 25. März 2021 hat der Senat über die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2015

  Kodierung der Hauptdiagnose · Keine Berufung auf Entreicherung gegenüber Erstattungsanspruch der Krankenkasse

  …der allein abrechenbaren DRG (2005) T60B beträgt 19.265,13 Euro (dazu d). [9] a) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind… …den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9)… …, ….“ Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 KHEntgG)… …Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am… …Hauptdiagnose ohne Belang, wenn innerhalb eines abrechenbaren Behandlungsfalls nach der Aufnahme ins Krankenhaus weitere Krankheiten oder Beschwerden auftreten… …wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.“ Zentraler Begriff ist für die DKR… …Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zugunsten des Krankenhauses vermutet wird (vgl. BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 29), eine klare Absage erteilt. Nichts anderes gilt… …Auffassung der Beklagten nicht bloß eine Verdachtsdiagnose. Dies sind nach DKR (2005) D008b Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher… …aber wegen der Vielzahl von Kostenträgern nicht durch die Zahlung eines (Gesamt-) Budgets gesichert werden. Vielmehr müssen die Kostenträger die… …erzielten Erlöse des Krankenhauses nach unten oder nach oben vom jährlich festzusetzenden Budget abweichen und einen Korrekturbedarf auslösen. Dieser…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2018

  Korrektur einer Krankenhausabrechnung nach MDK-Begutachtung

  …eines Behandlungsfalles zu ermitteln. Dies bedeute, dass das Ergebnis des Prüfverfahrens umzusetzen sei, sollten beide Seiten dieses wie hier für richtig… …PrüfvV keine Regelung über den Vergütungsanspruch des Krankenhauses getroffen. Ein Vergütungsausschluss sei nicht Gegenstand dieser Vereinbarung. Ferner… …KRS 04.18 SGB V gen eines Krankenhausträgers wegen Behandlung eines Versicherten gemäß dem über § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen… …. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten. Diese… …über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V nach § 12 Abs. 1 Satz 2 PrüfvV (erst) für die Überprüfung bei Patienten gelten, die ab dem 01… …1 PrüfvV als Zielsetzung dieser Vereinbarung die nähere Regelung eines effizienten, konsensorientierten Verfahrens der Prüfungen nach § 275 Abs. 1c… …des Krankenhauses und die der Krankenkasse umfassend geprüft und gegeneinander abgewogen werden. Die Schutzwürdigkeit der Krankenkasse kann sich… …die Klägerin auf der Grundlage eines von ihr veranlassten MDK-Gutachtens sei unzulässig, verhält sie sich überdies treuwidrig. Wie der Kammer aus… …ursprünglichen Rechnung nach dem in der Regel gegebenen Ablauf der 5-Monats-Frist unzulässig. Hiervon geht die Beklagte jedoch in den Fällen eines erlösmindernden… …. 2017 – S 1 KR 233/16). Zudem erfolgte im dortigen Verfahren eine Rechnungskorrektur erst nach Einholung eines Sachverständigengutachtens im…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 10/2016

  Rückforderung einer von der Krankenkasse vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschale nach MDK-Prüfung

  …dahingehend erfolgt, dass als Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1c Satz 1 jede Abrechnungsprüfung eines Krankenhauses anzusehen sei, mit der die Krankenkasse… …klarstellend um einen vierten Satz ergänzt, welcher wie folgt lautet: [71] „Als Prüfung nach S. 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen… …originäre Behandlungsvergütungen oder in Rechnung gestellte weitere Aufwandspauschalen, im Rahmen eines Zahlungsavis vom 14. 10. 2015 über 240.538,26 Euro… …– deren Rückforderung/Aufrechnung im Anschluss an eine hier zunächst vorbehaltslose Zahlung der Aufwandspauschale nach Einleitung eines entsprechenden… …. vorbehaltslose Zahlung sowie die auch tatsächliche Einleitung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V abstellen, woran sich die Beklagte festhalten lassen… …. 01. 2016 in § 275 Abs. 1c SGB V neu eingefügten Satz 4 hingewiesen worden, wonach als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines… …Krankenhauses anzusehen sei, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftrage und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim… …Abschluss eines Gesamtvergleich angeboten, der dann jedoch bereits von der Klägerin, bevor sich die Beklagte selbst geäußert hätte, abgelehnt worden ist, da… …geht der erste Senat mit seinen jüngsten Entscheidungen damit über den Wortlaut des Gesetzes hinaus. Dies ist jedoch unzulässig, da der Wortlaut eines… …, sondern um eine Mitwirkung des MDK zu Gunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 4/2018

  Berücksichtigung einer HFNC-Therapie bei den Beatmungsstunden

  …(SGB V) zugelassenes Krankenhauses in A-Stadt. Die bei der Beklagten versicherte Klägerin C. (Versicherte) wurde dort am 3. Juli 2011 als 2. Kind von… …verwendet, um zusätzlichen Sauerstoff oder einen erhöhten Luftstrom zu einem Patienten, der Atemhilfe benötigt, zu transportieren. Der Versicherten wurde über… …MDK aus Parallelverfahren jeweils vom 20. Februar 2014 und ein Gutachten von Dr. G., G- Stadt, vom 12. August 2013, erstellt im Rahmen eines… …Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung von Versicherten. Diesen… …von Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in… …öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. [24] Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 3… …. Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten. Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in… …der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet. Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch… …Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2023

  Lipofilling zur Brustangleichung nach Krebserkrankung (neue Behandlungsmethode)

  …Lipofilling ggf. verbundene theoretische Risiko eines Rezidivs der Krebserkrankung stellt keine medizinische Kontraindikation dar. Es wird jedoch eine… …zur Beseitigung der deutlichen Asymmetrie sei. [28] Die Klägerin führt unter Vorlage eines Attests des Instituts für I vom 16. 09. 2022 (Bl. 88–89 der… …Kammer hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Gutachtens bei dem Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe H (Bl. 74–83 der Gerichtsakte). [35]… …kann. [44] Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere… …bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass andere aufwändigere, für die Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten… …Narbenkonstriktionen besonders gut kompensiert werden. [58] Durch den Sachverständigen ist ebenfalls umfasst herausgearbeitet worden, dass bei Patienten wie der Klägerin… …Verwendung eines Brust-Implantats ist durch den Sachverständigen angegeben worden, dass die bereits eingesetzten Implantate wegen einer Kapselfibrose entfernt… …werden mussten. Die erneute Nutzung eines Implantats sei daher keine geeignete Therapieoption. [64] Im Hinblick auf die DIEP-Flap Operation wurde plausibel…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2021

  Kodierung der Hauptdiagnose

  …Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Verschluss eines Septumdefekts: Vorhofseptum) kodiert. [4] Die Beklagte glich die Rechnung vollständig aus, beauftragte… …eines Mediainfarktes erfolgt sei. Zwar seien bei der weiteren Diagnostik als Ursache des Medianinfarktes paradoxe Embolien bei offenem Foramen ovale… …Diagnostik hinsichtlich eines Defektes am Herzen vorgenommen worden. Auf das konkrete Relativgewicht komme es in einem pauschalisierenden System nicht an. Eine… …Verrechnung bereits im März 2008 ohne Vorlage eines MDK- Gutachtens zunächst vertragswidrig, da entgegen § 17 Abs. 4 des Landesvertrages nach § 112 SGB V das… …hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.“ Für den Fall, dass „zwei oder mehrere Diagnosen in… …I63.4) zu verschlüsseln ist, weshalb die Kodierregeln für Symptome („Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose“) nicht einschlägig sind. [28] Die… …Versicherte wurde zunächst in die Klinik für Neurologie des Krankenhauses zur Behandlung der Folgen und zur Diagnostik der Ursachen des Hirninfarktes…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2018

  Entgeltbindung für mit zugelassenen Krankenhäusern verbundene Privatkliniken

  …(vorbestehenden) Krankenhauses, insbesondere eines Plankrankenhauses, „ausgegründete“ oder erstmalig gegründete Privatklinik erfasst wird. [44] (1) Der Wortlaut des… …Einrichtungen, soweit sie dem Versorgungsauftrag eines verbundenen nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses entsprechen (vgl. OLG Karlsruhe, Urteil vom 28… …Übrigen bestehen getrennte Operationssäle und Bettenbereiche. [5] Der Beklagte befand sich zur Durchführung eines operativen Eingriffs am 16. und 17… …vorliegenden Klage. [6] Die Klägerin hat geltend gemacht, sie sei als reine Privatklinik berechtigt, ihre Preise mit den Patienten im Rahmen des bürgerlichen… …Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Mit dieser Bestimmung, die die Entgelthöhe für allgemeine Krankenhausleistungen auf die Pflegesätze eines Plankrankenhauses beschränke, habe… …konkreten Versorgungsalltag die Situation vieler Patienten spürbar zu verbessern. Die Bundesregierung wollte mit dem Gesetzentwurf an bereits in Kraft… …hinreichenden Bestimmtheit eines Gesetzes. Dies gilt sowohl bei einer Einzelbetrachtung der Tatbestandsmerkmale als auch bei einer Gesamtschau der Regelung. [35]… …ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den… …aus dem Wortlaut der Norm („…, darf für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte… …Bestimmtheitsgebots – verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass von ihrem Anwendungswendungsbereich nur die von dem Träger eines nach § 108 SGB V zugelassenen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2024

  Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien

  …enthaltene Vorgabe als Mindestanforderung mit der Folge eines Vergütungswegfalls bei Nichterfüllung einstuft oder dies unterlässt bzw. weitere… …hinsichtlich eines Verstoßes gegen Mindestmengenregelungen – selbst vorgibt. (amtliche Leitsätze) LSG Sachsen-Anhalt, Urt. v. 12. 10. 2023 –L6KR75/1 –… …Herzchirurgie eine herzchirurgische Versorgung durch permanente Präsenz eines Operationsdienstes sicherzustellen, wobei der Operationsdienst über herzchirurgische… …auf minimalinvasive Herzklappeninterventionen im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung von Patientinnen und Patienten im Erwachsenenalter… …besonderes Gewicht gelegt worden. Insoweit seien in § 4 MHI-RL Mindestanforderungen an die fachlich-medizinische Ausrichtung des Krankenhauses, seine… …lediglich um Einzeltage gegangen sei, an denen statt eines Bereitschaftsdienstes lediglich ein Rufdienst eingeplant gewesen sei. Im Rahmen des Prüfverfahrens… …Beklagte weder im Rahmen einer Einzelfallprüfung noch sonst beanstandet habe. Entsprechend seien jedenfalls die Kosten eines fiktiven offenen chirurgischen… …Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbarten Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für dieses Jahr. [23] Zu den Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs gehört auch… …die Verpflichtung des Krankenhauses, die Leistung nur nach Maßgabe bestimmter Qualitätssicherungsanforderungen erbringen zu dürfen. Der Senat schließt… …zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patienten durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V insbesondere Kriterien für die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2017

  Nachforderung einer Krankenhausvergütung

  …unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses. Eine Vertrauensgrundlage entsteht in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung… …sei. Zudem bestätigte der MDK das Auffinden eines Keims im präoperativen Abstrich. Unter Bezugnahme auf das Gutachten bestätigte die Beklagtemit… …Zahlung von 7.997,47 EUR ergebenden streitgegenständlichen Betrages von 3.877,99 EUR zu. [19] Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs eines zugelassenen… …Krankenhauses für eine stationäre Behandlung ist § 109 Abs. 4S. 3Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – (SGB V) in Verbindung mit §§7Satz1Nr. 1, 8 Abs. 2 Satz 1… …Maßnahmen [23] diagnostische Maßnahmen [24] erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand [25] Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten… …Nachforderungen eines Krankenhausträgers wegen Behandlung eines Versicherten gemäß demüber §69Abs. 1S. 3 SGB V auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und…

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