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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2019

  Auslegung des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS)

  …Sachverhalt: [1] Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. [2] Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter… …zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort den bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten Q (im Folgenden: Versicherter) an fünf Tagen teilstationär (2.7… …Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den… …gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert… …Entgelten für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal ein Fall gezählt. Diese Regelung gilt auch… …Abrechnung tagesbezogener teilstationärer Fallpauschalen). [18] In diesem Sinne greift die Ausnahme der nur einmal während eines stationären Behandlungsfalls… …2.2, unter denen diese Ausnahme mit der Rechtsfolge der nur einmal während eines stationären Behandlungsfalls zu kodierenden Prozeduren eingreift. Das… …Behandlungsfalles. [20] Eines Rückgriffs auf Abs. 4 der Einleitung zu den DKR 2012 (ab Version 2015, verschoben in den Abschnitt „Allgemeine Kodierrichtlinien für…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2016

  Ablehnung der vorstationären Behandlung bei pflichtwidrig unterlassener Diagnostik durch den Vertragsarzt

  …von Krankenhausbehandlung“ setzt eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden… …den Bettenbedarf vermindern (vgl. Entwurf eines Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen… …V). [14] Nach dem Regelungssystem ist die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten (§ 115a SGB V) nicht nur in einem weiteren Sinne Teil… …des Patienten überzeugt und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung festgestellt hat (§ 7 Abs. 1 S. 2 Krankenhausbehandlungs-Richt linien). Die… …V: Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesundheits-Reform gesetzes, BT-Drucks. 11/2237 S. 177 zu § 38 Abs. 1 des Entwurfs: „Vorrang der… …(vor)stationären Behandlung überwiesen wird, die Erforderlichkeit zu prüfen. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die KK setzt nach allgemeinen Grundsätzen… …Behandlung des Patienten bedeutsamen Unterlagen hinsichtlich Anamnese, Diagnostik und ambulanter Therapie beizufügen hat, soweit sie ihm vorliegen (§ 6…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2021

  Vergütung der ambulanten Portimplantation als ambulante Operation

  …darf oder es sich um eine von einer gesonderten Vergütung ausgeschlossene vorstationäre Maßnahme handelt. [2] Die Klägerin ist Trägerin eines in den… …bei der Beklagten versicherte, am 1988 geborene A. D. wurde am 13. und 14. 05. 2013 im Krankenhaus der Klägerin auf Grundlage eines von Dr. K… …Behandlung gehandelt habe. Die stationäre Behandlung würde nicht teurer, wenn alle Maßnahmen während eines Aufenthalts durchgeführt worden wären. Damit sei die… …Satz 3 SGB V). Die ambulante Durchführung von Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe wird für die gesetzlich versicherten Patienten nach… …Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 AOP-Vertrag erbrachten Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden auf der Grundlage des EBM, seiner… …Kategorie 1, bei onkologischen Patienten 2. Nach der Präambel des AOP- Vertrages können mit 1 gekennzeichnete Leistungen in der Regel ambulant erbracht werden… …begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden voraus. Die vertragsärztliche Versorgung…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 8/2017

  Mindestmenge bei der Krankenhausbehandlung von Früh- und Neugeborenen in Level-1-Perinatalzentren

  …Krankenhausbehandlung kann der gemäß § 91 SGB V konstituierte Gemeinsame Bundesausschuss grundsätzlich einheitlich für alle Patienten im Beschlusswege Regelungen erlassen… …Krankenhausstrukturgesetz im Gesetz nicht ausdrücklich festgeschrieben). [5] Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann allerdings auf Antrag eines… …Krankenhauses Leistungen bestimmen, bei denen die Mindestmengenfestlegung die Sicher- 256 KRS 08.17 SGB V stellung einer flächendeckenden Versorgung gefährden… …mit Wirkung ab 1. Januar 2010 legte der Gemeinsame Bundesausschuss auf der Grundlage eines vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im… …1-Geburten zu versorgen, mit dem Interesse an einer besseren Versorgungsqualität für Patienten ergebe einen eindeutigen Vorrang der Qualitätssicherung. [9] 3… …entscheidende 1. Senat des Bundessozialgerichts das Verfahren nach § 41 SGG dem Großen Senat vorlegen müssen, da er von einem Urteil eines anderen Senats… …Frage unterstellt – im konkreten Fall die Willkürgrenze überschritten sein könnte (vgl. zur Abgrenzung eines bloßen error in procedendo zu einem Verstoß… …belegte Behauptung, das Bundessozialgericht handele dabei systematisch, ist hierfür nicht ausreichend. Auch zwingt der Umstand, dass im Rahmen eines…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2021

  Wirksamkeit der Ausschlussfrist in § 325 SGB V

  …konkretisiert. Hiernach ist bei teil- oder vollstationärer Aufnahme eines Patienten vom Krankenhaus möglichst innerhalb von 3 Arbeitstagen nach Aufnahme der… …stationären Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten gemäß § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus. In diesem behandelte sie die bei der Beklagten… …weitere Anwendung bis zum Abschluss eines neuen Vertrages vereinbart hätten. Aus der Regelung ergebe sich ein Aufrechnungsverbot für alle die Fälle, die in… …versicherten Patienten, welche im Sammelavis vom 17. 02. 2016 benannt sind und auf welche sich die dort durchgeführte Aufrechnung in Höhe von 37.731,74 EUR mit… …Rechtsprechung in dieser Frage an. [28] Den Feststellungen des LSG NRW zum Bestehen eines wirksamen Aufrechnungsverbotes als Umkehrschluss aus den konkreten… …verstehen. Von ihm ist nicht nur die Rechnungslegung des Krankenhauses, sondern die gesamte Zahlungsabwicklung samt Fristen und Verzinsung umfasst (Wahl in… …: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl., § 112 SGB V (Stand: 01. 01. 2016), Rn. 50). Darunter ist zur Überzeugung der Kammer auch die Vereinbarung eines… …handelt sich auch nicht um den Fall eines rechnerischen Fehlers. Zur Überzeugung der Kammer bezieht sich diese Fallkonstellation schon ausweislich des… …Krankenkasse aufgrund der Angaben im Aufnahmedatensatz des Krankenhauses sowie der Verordnung von Krankenhausbehandlungen bzw. Notfallbescheinigungen mit dem… …. Zur Überzeugung der Kammer ist diese Auslegung des Begriffs der fehlerhaften Angabe, als „Darstellung eines Umstandes in der Wirklichkeit“ ebenso auf §…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 2/2019

  Vergütung einer teilstationären Behandlung mit Avastin (Bevacizumab)

  …eines nach § 108 SGB V 46 KRS 02.19 Krankenhausentgeltgesetz zugelassenen Krankenhauses behandelte ihn am 17. 4. 2014 teilstationär mit dem Arzneimittel… …bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte H. (im Folgenden: Versicherter) erhielt wegen eines Glioblastoma multiforme eine Behandlung nach dem sog… …Tumorresektion wegen eines Rezidivs ohne erneute Strahlentherapie wegen der erst wenige Wochen zuvor beendeten primären Strahlentherapie). Die klagende Trägerin… …indikationsbezogene Zulassung und die Voraussetzungen eines Off-Label-Use seien nicht erfüllt. Ein Leistungsanspruch ergebe sich auch nicht aus grundrechtsorientierter… …III-Studien, die im progressionsfreien Überleben der Patienten signifikante Vorteile zugunsten der Avastin-Patienten gezeigt hätten. [4] Die Klägerin beantragt… …; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr. 21). Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die KK setzt insbesondere die objektive… …Avastin auch nicht im Rahmen eines Off-Label-Use zur Behandlung seines Glioblastomrezidivs beanspruchen, weder nach § 35c SGB V noch nach allgemeinen… …, bindenden Feststellungen des SG (§ 163 SGG) an einer regelmäßig tödlichen Erkrankung litt, einem Rezidiv eines Glioblastoma multiforme. Hierfür stand im April… …anderes gelten. Einer förmlichen Ablehnung eines Zulassungsantrags steht es gleich, wenn der Antragsteller seinen Antrag wegen des ablehnenden Berichts des… …zugelassene Arzneimittel durch die Einfügung eines Abs. 1a unberührt bleiben solle und nach der Rspr des BVerfG verfassungskonform sei (vgl. Gesetzentwurf der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 8/2018

  Qualitätsgebot für stationäre Leistungen (Liposuktion)

  …Umstellung eines Sachleistungsbegehrens auf einen Kostenerstattungsanspruch (vgl. BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 45 RdNr. 9). [9] 2. Die Klage ist unbegründet. Die… …Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20. 2. 2013, BGBl. I 277, mWv 26. 2. 2013). Danach hat die KK über einen Antrag auf Leistungen zügig… …Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (S. 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf… …Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks. 17/10488 S. 32; vgl. auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf… …eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks. 17/11710 S. 29 f.; vgl. BSG Urteil vom 11. 7. 2017 – B 1 KR 26/16 R – Juris RdNr. 26 mwN, zur… …Widerspruchsverfahren unterliegen allein den Sanktionen der Untätigkeitsklage (vgl. § 88 Abs. 2 SGG). [10] 3. Auch die Voraussetzungen eines Anspruchs auf… …Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V). Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen… …, RdNr. 14). Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenhausbehandlung unterliegt nach dem Gesetzeswortlaut und dem Regelungssystem wie jeder Anspruch auf… …zugelassenen Krankenhauses im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten richtet sich hieran aus (vgl. § 109 Abs… …nach § 91 SGB V) überprüft auf Antrag des Spitzenverbandes Bund der KKn, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2024

  Relevanz des in der Weiterbildungsordnung benannten Fachgebiets für die Belegarztanerkennung

  …. 1), ferner ein Arzt, bei dem wegen eines in seiner Person liegenden wichtigen Grundes die stationäre Versorgung der Patienten nicht gewährleistet ist… …Abs. 2 SGB V; § 39 Abs. 5 Nr. 3, § 40 Abs. 1 BMV-Ä 1. Die Prüfung eines Anspruchs auf Belegarztanerkennung nach §§ 39, 40 BMV-Ä ist von der Prüfung… …eines Anspruchs auf beschränkte Zulassung als Belegarzt nach § 103 Abs. 7 SGB V entsprechend den unterschiedlichen Zwecken der Regelungen abzugrenzen. Die… …Zulassungsgremien. 2. Differenziert der Landeskrankenhausplan bei Bestimmung des Versorgungauftrags des Krankenhauses bzw. dessen Zulassung lediglich nach den in der… …Betten“ zur Verfügung gestellt. Daneben legte der Kläger, der – zumindest seit 2011 – Eigentümer eines selbstbewohnten Einfamilienhauses in der R Straße in… …Beigeladenen vertraten im Widerspruchsverfahren weiterhin die Auffassung, dass der Kläger mangels eines Hauptwohnsitzes, von dem aus die P GmbH in K in einer… …schwerpunktmäßig an eigenen Patienten auszuüben. Im Hinblick auf Patientinnen des Brustzentrums Kiel-Mitte würde er erforderlichenfalls lediglich beratend tätig… …Leistungen (EBM-Ä) aufgeführt seien – in der P GmbH eigene Patienten stationär behandeln und mithin belegärztlich tätig werden wolle. Zudem sei der Kläger auch… …damit nicht durchdringen. Denn bei diesem Umstand handele es sich um ein Hauptkriterium für die Geeignetheit eines Belegarztes, das unbedingt vor… …des nachfolgenden Erlasses eines Verwaltungsakts). [31] Die hinsichtlich einer Belegarztanerkennung durch die KÄV aufgrund §§ 39f BMV-Ä vorzunehmende…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2024

  Matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation. Verwendung von Knorpelzellaufbereitungen

  …Verantwortung eines Arztes auf individuelle ärztliche Verschreibung eines eigens für einen einzelnen Patienten angefertigten Arzneimittels verwendet werden (vgl… …vorerst nicht zur Zahlung angewiesen. Es handle sich hierbei nicht um eine Mitteilung über 334 KRS 11.24 SGB V die Einleitung eines Prüfverfahrens gemäß § 4… …dem Zulassungsprozess unterworfen. Es werde daher „als zahlungsbegründende Unterlagen nach § 3 PrüfvV“ um Übermittlung eines Nachweises, welches… …. [7] Mit Schreiben vom 8. März 2019 teilte die Klägerin der C1 GmbH daraufhin mit, man widerspreche der Ablehnung der Zahlung wegen eines nicht… …vom 5. Juli 2019 mit, der Vorschlag eines Nachverfahrens enthalte keine begründete Stellungnahme zu ihrer Leistungsentscheidung vom 18. Juni 2019. Die… …davon ausgegangen werden, dass die Beklagte die Mitteilung des verwendeten Arzneimittels lediglich deshalb anforderte, um bei Verwendung eines anderen… …um Übermittlung eines Nachweises zum Arzneimittel ergebe, dass die Beklagte davon ausgegangen sei, dass es sich noch um zahlungsbegründende Unterlagen… …handle. Mangels Einleitung des Prüfverfahrens komme die Einordnung des Schreibens der C1 GmbH vom 24. Januar 2019 als Durchführung eines Falldialogs nicht… …unstreitigen Behandlungsfall. Die Klägerin habe selbst erst ab diesem Zeitpunkt Zinsen für den gesamten Betrag geltend gemacht, statt eines gestaffelten… …Entscheidung des SG für zutreffend und führt ergänzend aus, die Einleitung eines MDK-Prüfverfahrens sehe § 6 PrüfvV ausschließlich durch die gesetzliche…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2021

  Volksbegehren zur Verbesserung der Patient*innensicherheit im Krankenhaus

  …Versorgung noch gewährleistet ist (§ 137j Abs. 2 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V). Für den Fall, dass der Pflegepersonalquotient eines Krankenhauses die in der… …abschließende Regelung getroffen. 2. Der Antrag auf Einleitung eines Volksbegehrens über ein Gesetz zur „Verbesserung der Patient*innensicherheit im Krankenhaus“… …die Zulässigkeit des Antrags auf Einleitung eines Volksbegehrens über ein Gesetz zur Verbesserung der Patient*innensicherheit im Krankenhaus. [2] Im… …AntragaufEinleitung eines Volksbegehrens zum Thema der Krankenhausversorgung in Berlin beabsichtigt sei. Dabei wurde ein erster Entwurf für ein Gesetz vorgelegt und in… …einem Beratungstermin gemäß § 40a Abs. 1Abstimmungsgesetz – AbstG – erörtert. In der Folge beantragte die Trägerin unterBeifügung eines Gesetzentwurfs mit… …die Aufnahme des Krankenhauses oder einzelner Bereiche des Krankenhauses aus dem Landeskrankenhausplan widerrufen. [47] Die Senatsverwaltung für Inneres… …Einleitung eines Volksbegehrens über ein Gesetz zur Verbesserung der Patient*innensicherheit im Krankenhaus unzulässig ist. [57] Die Vertrauenspersonen… …für Inneres zuständige Senatsverwaltung den Antrag auf Einleitung eines Volksbegehrens dem Verfassungsgerichtshof zur Entscheidung vorzulegen, wenn das… …Rechtsverordnung festgelegte Untergrenze unterschreitet, sind Sanktionen vorzusehen, die zurVermeidung eines Schiedsstellenverfahrens von den Spitzenverbänden des… …Sozialversicherung darstellt. Zur Sozialversicherung gehört jedenfalls die gemeinsame Deckung eines möglichen, in seiner Gesamtheit schätzbaren Bedarfs durch…

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