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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 7/2017

  Unwirtschaftliches Fallsplitting

  …wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und gegebenenfalls zu nutzen. 2. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls… …Zweitmeinung einholen, muss das Krankenhaus den Patienten über die Möglichkeit einer Beurlaubung aufklären, wenn medizinische Gründe nicht entgegenstehen. 4. Die… …Aufwandspauschale. [2] Das zur Versorgung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin untersuchte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten W. (im… …Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist… …1 KR 3/15 R – Juris RdNr 20 = USK 2015- 6). Das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich- rechnerisch richtige… …vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten (vgl. BSG SozR 4- 2500 § 109 Nr. 52 RdNr 16). Unterlässt das Krankenhaus eine solche Kürzung, kann… …das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn 1. ein Patient oder… …Krankenhausaufenthalts. Die obere Grenzverweildauer beträgt bei der DRG L20C acht Tage. Der Versicherte wurde am 31. 3. 2011 im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Die… …auch im Leistungserbringungsrecht. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen… …bei der Behandlungsplanung, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 8/2017

  Prüfanzeige für MDK-Prüfung

  …kann die Krankenkasse eine Prüfanzeige an das Krankenhaus nicht an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) delegieren. 2. Das Urteil des… …der „A. Klinik in P.. Das Krankenhaus ist in den Krankenhausplan des Landes Baden- Württemberg aufgenommen und als solches zur Versorgung gesetzlich… …bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er wurde vom 21.03. bis zum 26. 03. 2016 stationär im Krankenhaus der Klägerin wegen einer… …Abrechnung nach § 275 Abs. 1 c SGB V einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus die Auffälligkeiten innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach § 3 übermittelten… …dem Krankenhaus in dieser Frist zugehen. [22] Die Beklagte hat es entgegen diesen Bestimmungen in § 4 PrüfVV unterlassen, der Klägerin binnen einer… …delegationsfähig. [25] Zwar hat das BSG in seinem Urteil vom 27. 11. 2014 (Az.: B 3 KR 7/13 R, juris) entschieden, dass die Krankenkasse einem Krankenhaus auch… …ausgegangen, dass § 275 Abs. 1 C SGB V den Zweck verfolgt, dem Krankenhaus innerhalb der Sechswochenfrist Gewissheit zu verschaffen, ob die Krankenkasse eine… …Abrechnung als endgültig akzeptiert oder eine Überprüfung durch die Krankenkasse oder den MDK beabsichtigt ist. Dabei ist es für das Krankenhaus ohne Bedeutung… …Entscheidung vom 27. 11. 2014 (Az.: B 3 KR 7/13 R, juris) weiter aus, dass sich aus einer Prüfanzeige durch den MDK für das Krankenhaus ohne Weiteres ergibt… …abrechnenden Krankenhaus eine Abrechnungsprüfung selbst anzeigen. Dies ergibt sich eindeutig aus dem Wortlaut des § 4 Satz 1 PrüfVV. Danach muss die Krankenkasse…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2017

  Prüfung der Krankenhausabrechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit

  …Krankenkasse unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. 3. Um eine der… …Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, d. h. eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten… …Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs. 1c S. 3SGBV(idF des Art. 3Nr. 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom… …Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.“ [11] b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die… …Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig… …. 1RVOobliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde (vgl. BT-Drucks 9/2074 S 100). Die obenaufgezeigten Anhaltspunkte für die… …Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich i. S. von § 12 Abs. 1 SGB V behandelt und deswegen… …Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher… …untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage… …. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2017

  Nachforderung von Krankenhausvergütung

  …muss das Krankenhaus Nachforderungen bis zum Ende des nachfolgenden Haushaltsjahres (Kalenderjahres) geltend machen; anderenfalls ist die Nachforderung… …zwischen Krankenhaus und KKn einwirkenden Rechtsgedanken des § 242 BGB nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung. Die Verwirkung setzt als Unterfall… …unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses. Eine Vertrauensgrundlage entsteht in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung… …darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt… …bei diesem Verhalten gerade die Richtigkeit der Schlussrechnung zugrunde. [15] Anders läge es, wenn Krankenhaus und KK über die Richtigkeit der… …Kodierung stritten. Streitet ein Krankenhaus über die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Vergütung und legt es hierbei den vollständigen Behandlungsablauf…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 1/2017

  Nichteinhaltung von qualitätssichernden Mindeststandards; Folgen für die Vergütung

  …. 1 , § 92 Abs. 1, § 137 Abs. 1 SGB V; § 4 Abs. 3 QBAA-RL 1. Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung für die Versorgung von Patientinnen und… …Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines… …Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus… …durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl. z… …zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter ist nicht im Rechtssinne „erforderlich“ mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine… …Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen vom 30. 5. 2006 zu messen. Dass DKG- Empfehlungen geeigneter Maßstab für die… …Sträßner/Ill- Groß, Das Recht der Stationsleitung, 2000, S. 20 und 22; Berger, Qualifikationsanforderungen im Krankenhaus, 2000, S 54 f). Diese Funktion hat… …grundsätzlich aufgrund eigener Bemühungen erfüllen können. Soweit ein entsprechender Versorgungsauftrag besteht, kann jedes Krankenhaus, wenn es dazu unter…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 11/2017

  Preisdeckelung nach § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG

  …Satz 5 KHG darf eine private Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem geförderten Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für… …. aufgenommenes Krankenhaus („A. Klinik“). Gesellschafter der R. GmbH sind ebenfalls die Ri. GmbH und die A. GmbH sowie Herr Dr. B. als natürliche Person. [4]… …geförderte Krankenhäuser ausgeschlossen. § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG betreffe hingegen nur in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegende und mit diesem… …Tatbestand des § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG erfüllt, und eine räumliche und organisatorische Nähe zu einem geförderten Krankenhaus zu bejahen. 368 KRS 11.17… …„Einrichtung“ wie in § 17 Abs. 1 Satz 5 KHG spreche, wenn ein Krankenhaus gemeint sei. Um ein solches handle es sich bei der A. Sportklinik aber zweifellos. Auch… …Einrichtung, die in räumlicher Nähe zu einem geförderten Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag… …dieser Legaldefinition ergibt sich zwingend, dass ein Krankenhaus auch eine Einrichtung i. S. d. KHG ist. Da es sich bei dem Begriff der Einrichtung um… …Sinne gefördertes Krankenhaus handelt, ist zwischen den Parteien unstreitig. § 20 KHG ist jedoch einschränkend dahin auszulegen, dass § 17 Abs. 1 Satz 5… …sie mit einem Krankenhaus mit Versorgungsauftrag räumlich und organisatorisch verbun- 370 KRS 11.17 Krankenhausfinanzierungsgesetz den sind (BT- Drucks…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 9/2017

  Aufwandspauschale wegen ergebnisloser MDK- Prüfung

  …einbezogen wird und selbst Daten vom Krankenhaus erhebt, findet § 275 Abs. 1 c SGB V Anwendung. 2. Die vom 1. Senat des Bundessozialgerichts erstmals in den… …300,00 EUR hat. [2] Die Beklagte betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Dort behandelte sie vom 15.06. bis 02. 07. 2009 eine Versicherte der Klägerin. Die… …der Anforderung von Unterlagen beim Krankenhaus Bezug auf § 275 Absatz 1 oder Absatz 1c SGB V genommen hat, – es sich bei § 275 Absatz 1c Satz 4 SGB V… …Prüfung nach Satz 1 spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus… …anzuzeigen ist (Satz 2) und, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale… …, dass dieser in dem streitbefangen Fall beim Krankenhaus Daten durch Anforderung von medizinischen Unterlagen erhoben und seiner Stellungnahme… …Daten beim Krankenhaus außerhalb des Prüfregime des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V an jeglicher gesetzlichen oder sonstigen rechtlichen Grundlage… …Beteiligung des MDK an einer Prüfung der Krankenhausabrechnung zur Anwendung von § 275 Abs. 1c SGB V. Als Grundlage des Prüfverfahrens hat das Krankenhaus im… …Rechtsgrundlage der Auskunftsverpflichtung ist § 100 Abs. 1 Satz 3 SGB X. Danach ist das Krankenhaus verpflichtet, dem Leistungsträger „im Einzelfall auf Verlangen… …des Krankenhauses zu den einzelnen Behandlungsfällen anfordern. Das Krankenhaus hat sodann die Notwendigkeit und/oder Dauer der stationären Behandlung…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 12/2017

  Vergütung der Krankenhausbehandlung im Rahmen einer Auffangpflichtversicherung

  …, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast dafür, den dargelegten Sachverhalt nicht widerlegen zu können . (redaktionelle Leitsätze) LSG… …Unabweisbarkeitsbescheinigung ist als Adresse der Patientin die Bstraße in B angegeben. Die Patientin wurdebis zu ihrem Tod am 2. März 2008 im Krankenhaus versorgt. Sie bezog bis… …eingestellt. [6] Mit Schreiben vom 6. März 2008 übermittelte das Krankenhaus der Beklagten einen Antrag auf Übernahme der Kosten der stationären Behandlung, den… …diese ablehnte. Daraufhin wandte sich das Krankenhaus imApril 2008 an das Bezirksamt Mitte von Berlin. Dieses lehnte die Kostenübernahme unter Hinweis auf… …. Mai 2009 an das Krankenhaus mitteilte, dass die Patientin nur bis 30. November 2007 Leistungen bezogen habe und nicht bekannt sei, obsie danach verzogen… …Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssten beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die… …durch den Bezug von Leistungen nach dem SGB II bestehenden Pflichtversicherung der Patientin und der Aufnahme ins Krankenhaus sowie unter Würdigung der… …abzuleitenden Vertrauensschutz nicht berufen, da einem Krankenhaus im Falle einer stationären 408 KRS 12.17 SGB V Behandlung ein solchernicht zukomme. Die… …bestehenden Pflichtversicherung der Patientin und der Aufnahme ins Krankenhaus ein sehr kurzer Zeitraum von weniger als drei Monaten. Zum anderen spricht… …Lebenserfahrung naheliegenden Sachverhalt darlegen, aus dem sich eine anderweitige Absicherung ergeben kann. Kommt sie dem nach, trägt das Krankenhaus die…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 5/2017

  Zuschläge für Palliativstation und kinderonkologisches Zentrum; Zahlbetragsausgleich für NUB-Entgelte

  …Krankenhaus einen Kosten- und Leistungsnachweis vorzulegen, es sei denn, die Kostenträger verzichten darauf. Der Verzicht muss ausdrücklich erklärt werden… …Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle- KHG Rheinland vom 26. 11. 2012. [2] Der Kläger zu 1) betreibt ein Krankenhaus, das mit Feststellungsbescheid Nr. 0000 der… …sich um ein krankenhaus- individuell zu kalkulierendes und zu vereinbarendes Entgelt. Unstreitig sei die Palliativstation eine besondere Einrichtung… …. 7 KHG nicht vorliege. Hieraus ergebe sich für das Krankenhaus ein grundsätzlicher Rechtsanspruch. Komme eine Vereinbarung auf lokaler Ebene nicht zu… …, zwingend in diesen Zentren zu behandeln. Bei notfallmäßigen Aufnahmen in einem anderen Krankenhaus müsse eine Verlegung in ein solches Zentrum erfolgen. Die… …besonderen Aufgaben nach den Vorgaben des Gesetzgebers in § 17b Abs. 1 S. 4 KHG sowie den Vorgaben des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) im… …Grundsatz, das Krankenhaus finanziell so zu stellen, wie wenn es vom 1. Januar an die neuen Entgelte erhalten hätte. Die Streichung der einzigen Ausnahme in §… …, dass die Kläger zu 2) bis 5) ein vergleichbares Krankenhaus unter Berücksichtigung der tatsächlichen Kosten der Palliativstation und nicht der… …, dass in dem Bundesland, in dem das Krankenhaus belegen sei, das jeweilige konkrete Zentrum (Brustzentrum, Darmzentrum o.ä.) Gegenstand der… …logisch für „eigene“ Patienten. Da sich der Patient zur stationären Behandlung zwingend im Krankenhaus befinden müsse, damit es sich um…

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• eJournal-Artikel aus "KRS Krankenhaus-Rechtsprechung" Ausgabe 3/2017

  Versorgungsauftrag für geriatrisch-frührehabilitative Komplexbehandlung

  …Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 KHEntgG zwar zu den allgemeinen Krankenhausleistungen, darf von einem Krankenhaus aber nur erbracht werden, wenn es dafür einen… …kein Fachgebiet Geriatrie und/oder keine Betten für die Frührehabilitation dem Krankenhaus planerisch zugewiesen wurde, ist nicht klärungsbedürftig, weil…